Process Of Identification & Definition

Review the World Health Organization’s (WHO) definition of health in Chapter 7 of your textbook

 

• Why is the definition of health important to health policy?
• Define the term “target population” as it relates to health policy.
• How do societal influences impact the identification and definition process of policy?
• Research a healthcare organization and highlight how their policies align or misalign with the WHO’s definition of health.

Chapter 7

The Policy Analysis Process: Identification and Definition

In a December 1, 2005, talk at Duke University, Dr. Julie Gerberding, then director of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), suggested three important concepts to consider when looking at recent public health crises (e.g., epidemics, terrorist attacks, and natural disasters) and preparing for future threats:

• Imagination
• Connectivity
• Scale

She argued that we have to do a better job of imagining problems if we are to prepare for them. The connectivity issues—the ease and speed with which information, people, and diseases move around the world, bringing clusters of individuals into contact—are widely understood. These issues are often cited in descriptions of globalization (Friedman, 2005; Naim, 2005). Scale relates to the fact that when critical events happen, they happen on a scale of considerable magnitude. Citing the response to Hurricane Katrina in New Orleans, Dr. Gerberding noted that the lack of preparedness was not due to a failure of imagination. The tragedy was widely forecast. Connectivity worked favorably, as rescuers and support resources quickly arrived from all over the United States and Mexico. To her, much of the problem was one of scale. The governments involved were not prepared to deal with events of that scale. However, Admiral Thad W. Allen, the U.S. Coast Guard commandant who took over the federal response, reported at least one failure of imagination. There were procedures to deal with a hurricane and its storm surge, and there were procedures to deal with a flood; however, there were not procedures to deal with both occurring in the same place only a day apart.

When it comes to preparing for or responding effectively and imaginatively to any major health care event or pressing health policy issue, defining the problem is critical. Imagination involves calling on more than what is already known and experienced. There are a number of adages about how well generals are prepared to fight the last war. Learning from experience is a good thing, but only when it is relevant experience.

Identifying and defining the problem may be only the first steps. When experienced individuals who deal regularly with an issue are unable to resolve it, one or more of the following conditions likely pertain:

1. There is not a shared understanding of the nature of the problem.
2. There is a shared understanding, but it is not appropriate to the situation.
3. There is a realistic and relevant understanding, but it is not in some people’s interest to resolve it.
4. There is an appropriate understanding and a shared desire for a solution, but there are not sufficient resources to implement the solution:
5. There are inadequate facilitation and leadership skills to reach the necessary compromises.
6. There are inadequate levels of skilled personnel to implement the preferred solution.
7. There are insufficient financial resources to implement the preferred solution.
8. The implementers cannot focus the political process on the problem or the solution sufficiently to move ahead.
9. Some combination of the above.

In this chapter, we deal primarily with the first two conditions—making sure that there is an accurate and appropriate definition of the problem that is understood by all involved. The other conditions relate to technological assessments, political feasibility, economic feasibility, implementation, and leadership and are addressed elsewhere.

 

7.1 GETTING THE SCENARIO RIGHT

Assessing the Impact of a Health Policy

A World Health Organization (1999) report, the Gothenberg Consensus Paper, defines a health impact assessment as, “A combination of procedures, methods and tools by which a policy, programme or project may be judged as to its potential effects on the health of a population and the distribution of those effects within the population.” As we shall see later, the distributional effects may take these studies well beyond the population at immediate risk, especially in a market system like the United States.

If we are to reach agreement about the scope of potential and existing problems, possible alternatives, and desired outcomes, we have to reach some agreement on several key areas (University of Birmingham, 2003):

1. The relevant definition of health
2. Identification of the target population
3. The current or likely future status of the health of a targeted population
4. The factors that determine the health status of concern with that population
5. The methods realistically available to change that health status
6. The responsibilities of the various actors in dealing with the identified issues
7. The societal values that are to govern the selection of alternatives and the acceptability of alternative outcomes

A health policy analysis seldom starts with a clean slate. The starting point is usually a recent major event. Often that leads to overcorrecting for earlier mistakes, rather than taking a fresh look at the situation. Complex systems are full of problems in search of solutions, but they are also full of solutions in search of problems. A policy proposal is often put forward by someone with a specific solution already in mind. It is important, however, to ask whether a broader range of alternative solutions should be considered. One secretary of defense used to complain that the Joint Chiefs sent up the requisite three alternatives, two of which did not count. It is a waste of scarce resources to evaluate alternatives that do not count. Screening for additional alternatives, however, can be enlightening. The following box describes an actual situation in which this occurred.

Finding an Alternative Definition

The administrators and the board of trustees of a large academic medical center were at an impasse over the design of their new facility. At issue was whether to purchase a new and relatively untried monorail system for the distribution of supplies, laboratory samples, paperwork, and so forth. The investment would be large, and the risk was relatively high. Finally, one of the senior medical staff asked a consultant to meet with them. After listening to the arguments on both sides, the consultant asked, “Why are you in a hurry to make a decision now?” They replied, “The architect for the first building needs to know how big to make the passageways and utility channels in the plans which are nearly complete.” After listening to the various concerns, the consultant asked, “How much additional would it cost to design the building to take either the new or the old technology?” Here was a new alternative. It turned out the additional cost was not much when compared with the uncertain gamble on the new technology. Both sides quickly agreed on that new alternative.

Defining Health

Table 7-1 presents the view of health and health care espoused in the constitution of the World Health Organization. Although the United States is a U.N. member state, one would be hard put to find consensus in the United States on a number of the points that it cites as basic principles.

Asking people in the United States if health is more than the absence of illness or infirmity could produce a host of different responses. Some respondents might come down on the side of physical and mental well-being but have a problem with trying to address social well-being under the heading of health. Indeed, the fact that we have millions of uninsured and do not provide mental health care to a large proportion of the population would seem to indicate a lack of commitment to physical and mental well-being.

Those analyzing or deciding on a policy need to understand the differences in the operational definitions of health that are represented around the table. In the best of all possible worlds, those seated at the table would agree on that definition and move on, but sometimes the art of politics depends, in part, on knowing when to try to agree on principles, or on actions, or on both, and whether to use limited political capital to try to bring them into alignment publicly.

Table 7-1 Excerpts from the Preamble of the Constitution of the World Health Organization

… the following principles are basic …

• Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.
• The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being without distinction of race, religion, political belief, or economic or social condition.
• The health of all peoples is fundamental to the attainment of peace and security and is dependent on the fullest cooperation of individuals and States.
• The achievement of any state in the promotion and protection of health is of value to all.
• Unequal development in different countries in the promotion of health and control of disease, especially communicable disease, is a common danger.
• Healthy development of the child is of basic importance, and the ability to live harmoniously in a changing total environment is essential to such development.
• The extension to all peoples of the benefits of medical, psychological, and related knowledge is essential to the fullest attainment of health.
• Informed opinion and active co-operation on the part of the public are of the utmost importance in the improvement of the health of the people.
• Governments have a responsibility for the health of their peoples which can be fulfilled only by the provision of adequate health and social measures.

Source: Reproduced from: Constitution of the WHO, Basic Documents, 45th Ed. Supplied 2006, October at www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf

Defining the Target Population

Just what population are we talking about? The history of community mental health centers illustrates how difficult—and critical—it can be to answer this question. A system designed to help the developmentally disabled and severely and persistently mentally ill morphed into a general mental health treatment system in which many practitioners avoided the original target group and concentrated on the more rewarding (professionally and financially) cases (Torrey, 1997). As more and more states now focus more intently on the original target population, many of those previously served must rely more on private payment or insurance or go without.

An analyst in charge of developing a maternal health program policy who wanted to determine the health status of the target population might start by looking at the health of all females of childbearing age. But what constitutes childbearing age when 8-year-old girls and women in their 50s can give birth? An analyst would have to put both an upper and a lower limit on the age range in order to get a count of the target population.

Identifying the Health Status of the Target Population

The next step after defining the target population is to assess its health status. Many data sources are available for this task, but sometimes they do not match up exactly with the target population that has been identified. The CDC demonstrated the complex connection between defining the target population and assessing its health status using available data in 2000 when it reported on changes in serum foliate levels in noninstitutionalized women ages 15–44 who participated in the National Health and Nutrition Examination Surveys from 1991 to 1994 and in 1999 (CDC, 2000). It did not conduct a special study of pregnant women or women of childbearing age, the recommended target group. Instead, it segmented the data in the existing surveys and analyzed that. There certainly are women bearing children after age 44, before age 15, and in institutions; however, the age range covered most of the potential recipients, and the differences in outcomes were so great that the analysts did not feel the need for further refinements.

Looking at the health status of the target population in the aggregate can often obscure differences between subgroups. One frequently hears about the millions of people in the United States who lack health insurance. Does their health status suffer because they lack insurance? Sometimes and sometimes not. Historically, many of the uninsured have been young people who have made a calculated trade-off between the cost of health insurance and the fact that they are young and healthy (a group sometimes referred to as “the young immortals”). Yes, they are more likely to have severe auto accidents than an older population, but until one happens they are not part of the 20% of the population that accounts for 80% of health care costs. They are transferring the risk of low-probability events to the public at large because they would probably receive care anyway. Others may want insurance and need it, but are simply unable to afford it. The point is that there is plenty of room to talk at each other rather than solve problems. One can talk about the issue by discussing the uninsured as a bloc or about the needs of specific segments. The important thing is that analysts define clearly whom they are talking about.

Identifying the Factors Determining the Health Status of Concern Within That Population

Causation is the bane of the policy world. Politicians and polemicists would have us think that the right policy is certainly this or definitely that. If it were that simple, however, there would be little need for analysis. The conclusions of studies seeking causation are seldom as clear as obvious results of taking the handle off the local water pump and watching the cholera epidemic stop. Most policy problems support the characterization by the Danish mathematician and poet Piet Hein, who wrote, “Problems worthy of attack prove their worth by hitting back.” Inference is one thing, and causation is another.

If we return to our historical population of uninsured individuals as a target (it will take years to understand the full impact of the ACA), we find that they have poorer health than the average population, and data show that they are more likely to postpone care and not fill a prescription because of cost and have an avoidable hospitalization. One might counter that some lack coverage because they are in poor health and cannot find employment. Also, when one deals with a policy issue of uninsured populations, one probably needs to address issues of the underinsured as well. Problems of definition and causation are also thornier because so many studies and analyses rely on information entered into the claims data bank, which does not include information on the underinsured because they do not generate claims.

Identifying Methods Realistically Available to Change Health Status

With all the alternative solutions being offered for health policy changes, the analyst needs to identify the few that are most realistic economically and politically. By politically realistic, we mean acceptable to those who are likely to fund and use the analysis and implement its findings. Many potential actors may express a preference for specific alternatives a priori. The analyst must respect these preferences and still keep the process simple enough that decision makers are not likely to ignore the work or be confused by it.

Defining the Methods Operationally and Optimally

In an industry with a recognized high degree of waste like health care, one has to add the step of defining the alternatives operationally by answering the following questions:

1. Has the alternative been in use?
2. If so, determine how it could be improved prior to applying it in this context.
3. If not, define it in more detail to establish operational feasibility.
4. For the more promising, feasible, and relevant alternatives, determine optimal methods and procedures for delivery.
5. Use these optimal processes to determine costs and effectiveness where relevant.

7.2 HIDDEN ASSUMPTIONS

Other assumptions, often dealing with values, can impinge on an analysis. They may get addressed, or they may be left implicit or tacit to maintain organizational civility or political compromise. They include professional perspectives and personal conceptions of equity, due process, decision-making methods, and rights. This is not an exhaustive list. It does not include many value issues, such as the value of a human life.

If the group doing the analysis seems to be agreeing on most things but cannot reach closure, look for hidden assumptions that might be holding up the process. If the problem persists, it may be necessary to bring in a skilled process observer who will listen carefully to what people are saying and identify the stumbling blocks. It is unlikely that the team’s leadership can push successfully toward closure until hidden assumptions have been addressed.

Professional Perspectives

Social science disciplines have built-in assumptions about how societal and personal decisions are made, and these underlie known differences between each discipline’s jargon, research methods, and notions about things such as cognitive processes, equity, and appropriate governance. These assumptions also support aggregate assumptions (sometimes called visions) of institutional roles and how effective change takes place in a society.

Each discipline appears to redefine issues in its own terms and research approaches. MacRae (1976, pp. 109–110) used his background in public policy research to characterize how social science disciplines approach decision making. He noted that disciplines talk to themselves, try to emulate the physical sciences, like to believe that they engage in “value-free” activities, and reward research that conforms to existing theory. He characterized four policy-related disciplines, as follows:

• “Economics deals with the satisfaction of existing individual preferences.”
• “Psychology—especially in its relations with education and psychotherapy—is concerned with the changes that may be produced in preferences and their structures in individual personalities.”
• “Sociology is concerned with social norms, and a related emphasis is on joint action undertaken to change them.”
• “Political science, insofar as it escapes from the economic perspective, deals with those roles and institutions in which responsible citizens and public officials may be expected to consider the general welfare.”

In business education, most decisions are assumed to be individual rather than social outcomes. Marketers usually see preferences as malleable. Decision theorists usually assume that they are a given. The assumptions cited by MacRae, although subject to challenge, still seem to dominate today, and the disciplines differ in their approaches to common issues of our society involved with ethics, markets, social change programs, political regimes, and social norms.

Implications for Problem Solving

Think about a meeting called to consider chronic local underemployment and homelessness. One participant cites educational differences, whereas another mentions disparities in educational opportunities. Then another speaks of imperfections in the local labor market. Oops! By now, the meeting is ready to derail. Some consider the term labor market to be dehumanizing. Others see it as jargon. What is a concrete, defined concept to one discipline may have a strong negative valence for another.

Multidisciplinary groups will be better able to work together cooperatively if they discuss the following early on in their work:

1. How can we express our personal assumptions and vision and incorporate them into intellectual discourse that respects others’ points of view? This includes acceptance of the sensitivities of those with other approaches.
2. What notions of social equity and social change processes do we hold?
3. What is a reasonable objective for social change?
4. If we cannot agree on those assumptions and visions, how can we best cooperate on limited objectives that are compatible with our disparate viewpoints?

Is it unrealistic to expect any ad hoc group of busy professionals to spend the time necessary to achieve this level of trust and understanding? Yes, but without that level of investment, the group may be wasting its time by convening in the first place. Without that trust and understanding, participants are unlikely to respond effectively. At a minimum, thinking about one’s own assumptions and visions and their topic-specific and temporal inconsistencies is a prerequisite for a personal commitment and contribution to interdisciplinary work. Sowell (2002, p. 254) suggested that “an analysis of the implications and dynamics of visions can clarify issues without reducing dedication to one’s own vision, even when it is understood to be a vision, not an incontrovertible fact, an iron law, or an opaque moral imperative.” All too often visions are unexamined after years of immersion in one’s profession, and becoming aware of them in one’s self and in others is probably half of the uphill battle toward successful interdisciplinary problem solving.

Professional Conflicts

Similar problems are of concern among the physical and medical sciences, according to the National Academy of Sciences and the Institute of Medicine (IOM, 2000a). When working with a multidisciplinary group, you have to be sensitive to these professional visions. If you are including health professionals in the group, you also have to deal with the animosities between professions that have existed for years, especially those relating either to status differentials (such as nurses’ anger at their treatment by physicians) or conflicting economic interests (such as between academic and community-based physicians). People will bring those experiences and attitudes into the meeting room.

Equity

Discussion aimed at defining a situation may stall because individuals have not reached consensus about the definition of equity to be applied. People’s assumptions about equity are seldom on the table unless the group is very homogeneous in terms of value structures. If it is homogeneous, then the group faces the problem of all of the members seeing things the same way, sometimes called group think. In almost any health care policy analysis, the issue arises of how the costs and benefits are distributed. Then follows the issue of what is fair. Individuals in a policy group can define equity at least five ways: (1) equal payment, (2) equal inputs, (3) equal risk, (4) equal satisfaction of demand, or (5) equal process (McLaughlin, 1984).

Equal Payment

In legal terms, equity requires equal payment for equal services. This concept is written into a number of requirements of government programs; however, that notion of equity omits two important conditions: externalities and ability to pay. Externalities can be illustrated by the fact that you cannot go to school with a case of measles even though you are not going to catch measles again. In other words, the costs of your actions are external to your frame of reference. A neighbor may not inoculate her children because she cannot pay for the vaccine. The county health department may provide the service for free because it is in the public interest to avoid the spread of the disease and the permanent injury that might result from additional cases. The health department has a number of policy choices in providing the vaccine from tax revenues. It could provide it to all comers as a free public good. It could subsidize the process and charge less than private-sector providers to encourage participation, or it could use a sliding-fee scale based on ability to pay.

Equal Inputs

A communicable disease program might choose to allocate its resources to provide so many service resources per capita throughout the counties of a state. That way there would not be any hassles over whether any one section of the state is being shortchanged.

Equal Risk

If illegal drug use is high in a particular section of a city, prevention programs are likely to be concentrated in that area. This is likely to increase productivity, but one might object to some versions of that approach as trying to equalize risk across the whole community. If I live in a neighborhood that has a relatively low incidence of crack cocaine use, I still may want it stopped in my neighborhood. Residents of upscale neighborhoods might be arguing that they are entitled to less risk because they are paying more in taxes.

Equal Satisfaction of Demand (or Need)

Many health care organizations start out allocating resources on the basis of need, as professionally determined. After a while, need may or may not turn into consumer demand, even when the resources available are adequate. Staff will ultimately be assigned to clinics in proportion to the number of patient visits, and ambulances will be assigned to various sections of town based on the frequency of emergency calls.

Equal (Due) Process

People want the same access to health care, regardless of whether they use it. They want to be treated with the same respect regardless of ability to pay, and they do not want unreasonable waiting times. These desires are relatively independent of the equality of inputs, risks, and so forth. They are related to what one would call equal process (Drucker, 1974).

Decision Making

A team also has to address the members’ hidden assumptions about how the group reaches decisions. It is unlikely in policy analysis that decisions would be reached by majority vote; however, the group does need to think about the concept of consensus and how to determine when and whether it has been reached. The group also has to decide how to handle dissent. In some settings, a dissenting report or note is appropriate, whereas in others it would not be acceptable. Sometimes sensitivity analysis can be used to address disagreements over numerical values.

Rights

Paradoxically, no hidden assumption gets more attention than whether health care is a right. A yes or no answer gets us nowhere. Is one talking about antibiotics for a serious illness, cosmetic surgery, or in vitro fertilization? Again, there is a need to try to define what one is arguing about rather than repeating assertions based on undefined assumptions. What about the example of a patient’s right to see his or her medical record? What if there are comments on it about the patient or the patient’s family being uncooperative? To what extent is the health record a business asset of the physician, the hospital, or the health maintenance organization (HMO)? Again, state laws may differ on this, but, increasingly, the patient is gaining more access, a sign of the waning dominance of the medical professions.

In some cases, issues of rights may be extremely contentious, but those situations are usually politicized well beyond the domain of the policy analysis team. Certainly, this has been the case with Levitt and Dubner (2005) and their assertion that the passage of abortion rights laws by the states and then the Roe vs. Wade decision are closely associated with a decline in serious crime rates some 20 years later. Both liberals and conservatives have been left unhappy by that finding.

Collective Versus Individual Responsibility for Health

Social welfare versus individual welfare is the elephant in the room in health care policy. Garrison (2009) makes this point in looking at the ways that the United Kingdom and the United States look at utility in allocating public resources. The United Kingdom clearly has come down in fovor of having experts determine utility using quality-adjusted life-years (QALY) and cost data, whereas the United States has pretty much limited discussion of the concept to academic papers.

Garrison (2009) noted that these choices are determined by the following economic approaches:

• Monoposony (U.K. position): Experts use QALY and cost-utility analyses to maximize social benefit.
• Administered system competition: Experts determine minimal benefit package and use comparative effectiveness and cost for decisions at the margin.
• Consumer-driven (free market): Buyers (patients and payers) are provided with effectiveness and cost data and are then left to let them trade off utilities.
• Oligopolistic competition: Vendors prove effectiveness and let payers determine utilities.
• Monopoly: Providers and insurers maximize profitability.

Garrison suggested that defining a minimum benefit package (called an essential benefit package in the ACA) is a compromise between the two contending approaches—meeting a socially acceptable minimum for care, but leaving marginal choices up to the individual. Garrison (2009) and Nord, Daniels, and Kamlet (2009) also pointed out a more subtle difference in the approaches: experts tend to use average ex-ante utilities, whereas patients tend to use experiential ones based on their current state of health.

7.3 DEFINING WHAT IS A MEDICAL PROBLEM

One medical care debate concerns the medicalization of so much of human experience. How much is this improving our quality of life, and is it worth paying for individually or collectively? Increasingly, we are expanding the conditions that can be treated, especially with biochemical treatments, yet all of these treatments have negative impacts beyond costs. They introduce side effects, some hazardous, especially when combined with other treatments. Because treatment effects vary from individual to individual, what is the dividing line between:

• Those who would benefit from treatment and those who would not?
• Those who need treatment and those who do not?
• Those whose treatment should be covered by a society and those for whom treatment is a “lifestyle” choice?

Table 7-2 Strategies Attributed to Disease-Mongering Campaigns

• Develop a drug effective with a small segment of the population that is heavily impacted by the symptoms.
• Redefine the disease in terms of the symptoms that the drug treats.
• Inflate disease prevalence rates.
• Encourage academic specialists to promote new disease definitions in seminars and articles.
• Advertise to create anxiety about the symptoms, which may be quite normal.
• Promote the drug as an aggressive, first-line treatment for the symptoms.
• Promote treatment of measurable risk factors, especially if their status is measurable.
• Promote the drug widely to all physicians rather than specialists handling problematic cases.

Increasingly, the debates over where these limits should be are moving into the realm of discussions about permissible marketing, advertising, and commercialization and charges of outright disease mongering. Much of this debate centers on the role of direct-to-consumer advertising and other marketing efforts, particularly by the pharmaceutical industry. Table 7-2 outlines promotional steps that seem to lead to the development of new, highly advertised treatments or screening policies. One example is the recommendation that all pregnant women be screened for herpes, which is not supported by the CDC or the U.S. Preventative Services Task Force, but rather has been advocated by continuing medical education instructors in programs supported by the suppliers of screening tests and treatment drugs. A very small portion of children born to infected mothers will experience blindness, cerebral palsy, and/or death, but there is inadequate evidence of the extent to which screening and subsequent treatment for asymptomatic women whose sexual partners do not have the disease would avoid these adverse outcomes, and there are risks of significant side effects. Study results on the cost effectiveness of such screening vary widely as well (Armstrong, 2006), yet providers of tests and treatments are free to go ahead paying for presentations that support their positions.

 

7.4 CONCLUSION

Defining the problem and the process appropriately is critical to effective analysis. That is not to say that there will not be learning along the way. Policy analysis is a learning process, and there must be sufficient cognitive flexibility among the actors to allow for learning. At the same time, it is a step in a political process. Some may view policy analysis as a purely political process and may even object to the notion of analysis. The policy process must be open to inputs from a variety of viewpoints and attempt to deal with objections as they arise. Groups may even go so far as to reveal and explore hidden assumptions among the participants when it is essential to achieving a product that is acceptable to the working group and, hopefully, to the users of the analysis.

Key issues that are likely to arise include the operational definition of health to be used, the definition of the problem, hidden professional and personal values, and the assumptions of those participating in the policy process. Key decisions relate to how much time, effort, and political capital to expend in attempting to bring recommendations and values into alignment.

ase 7   Small Area Variations

BACKGROUND

One of the ways to examine the efficiency and efficacy of different approaches to medical care is to study variations in the types of care delivered in different areas and then compare the outcomes. The Dart-mouth Atlas Working Group at Dartmouth Medical School uses Medicare data to conduct this type of “small area analysis.”

In 2006, the group reported that residents of Elyria, Ohio, received angioplasties at four times the national average. Angioplasty is an invasive, nonsurgical procedure widely utilized for treating heart attacks and alleviating symptoms of heart disease. It is also used in cases of severe heart disease in hopes of possibly preventing future heart attacks. The procedure involves pushing a collapsed balloon into the coronary artery and then expanding the balloon to press plaque against the arterial wall. Often a stent is left behind in an effort to keep the artery open. Other approaches to heart disease include drug therapy, lifestyle changes, and coronary artery bypass grafts. The latter procedure requires open heart surgery.

Elyria has a population 54,533 (2010 census) and is the county seat of Lorain County. In 2003, the rate of angioplasties in Elyria was 42 procedures per 1,000 Medicare enrollees. By comparison, the rate for all of Ohio that year was 13.5, and the national rate was 11.3. All but 2 of the 35 cardiologists in Elyria at the time belonged to the North Ohio Heart Center, which relied heavily on angioplasties. The center performed 3,400 angioplasties in 2004 (Abelson, 2006c).

There is considerable controversy about different treatment options for blocked coronary arteries. Some experts, according to an August 2006 New York Times article on the Dartmouth findings, “say that they are concerned that Elyria is an example, albeit an extreme one, of how medical decisions in this country can be influenced by financial incentives and professional training more than solid evidence of what works best for a particular person” (Abelson, 2006c).

According to medical historian Dr. David S. Jones, neither angioplasty nor coronary bypass surgery have been shown to prolong life except in cases of severe disease. Risks associated with bypass surgery include infections and brain damage resulting in memory loss and cognitive impairment. One of the concerns with angioplasty is that most heart attacks stem from tiny, often invisible lesions, and angioplasties tend to target the larger lesions that show up on angiograms. He argues for a greater focus on prevention through medicines and life-style changes (Park, 2013).

Angioplasty and coronary bypass surgery are highly profitable, and together they make up a $100 billion a year industry in the United States. At the time of the Dartmouth study, Medicare was paying Elyria’s community hospital $11,000 for angioplasty with a coated stent, and the cardiologist performing the procedure received about $800. Bypasses, however, were performed by surgeons from the Cleveland Clinic who had privileges at the community hospital. Those surgeons received up to $2,200 per operation, and the hospital would receive up to $25,000.

OUTCOMES

The founder and president of the North Ohio Heart Center responded to the Dartmouth findings by telling the New York Times that the center had good results with its patients and attributed the high use of angioplasty to early diagnostic interventions and aggressive treatment of coronary heart disease and to concerns about patient safety. Because of safety concerns, the center treats many of its patients in stages, doing more than one admission and procedure. Other cardiologists might perform multiple procedures at the same time. Thirty-one percent of the Elyria center’s patients underwent multiple admissions and procedures, about three times the rate in Cleveland. Insurers report that the hospital’s results are good, and UnitedHealth has named it a center of excellence for heart care.

Discussion Questions

1. What do you think about using small area studies based on large Medicare databases, such as the one presented here, to identify outliers?
2. Salaried cardiologists at Kaiser Permanente in northern Ohio used drugs more often and performed cardiac procedures at slightly below the national rate. What role might different financial incentives be playing here?
3. If you were Anthem Blue Cross and Blue Shield in Ohio, what studies would you conduct to attempt to explain and/or deal with these striking local differences in treatments and costs?