Organizational Strategies Of Adopting Health Policies

Policy adoption can be very challenging to healthcare leaders. Many organizations employ consultants to assist with the implementation of new policies. There have been significant changes to health policies over the past few years that have forced providers to institute implementation strategies, ensuring that they remain competitive and profitable. Review the “Global Medical Coverage” case (Chapter 6)

 

• Does Blue Ridge Paper Products’ (BRPP) policy differ from a traditional employee stock ownership plan (ESOP)?
•  Are there any implications?
• Are there any ethical concerns in the case?
• Did the case present a buyer-dominant or a seller-dominant approach?
• What important lesson(s) are learned from this case study?
•  Provide examples of how would you apply this to practice?

Chapter 6

Alternative Responses and Initiatives of Institutions and Professions

Nongovernmental health care organizations provide most medical services and handle the financing of much of the system. For-profit and nonprofit institutions operate side by side, often competing directly for the same business.

This chapter identifies a number of strategies that individuals and organizations adopt in response to governmental programs or initiate on their own to influence health policy. We start with Table 6-1, which outlines the actors and the alternatives for responding to government actions and the marketplace. Where alternatives have been addressed and terms defined in earlier chapters, we try not to repeat that information.

 

6.1 COMMON RESPONSES

All of the players listed in Table 6-1 employ strategies to influence the marketplace and its regulators. These can be classified into three main types of interventions:

• Public relations
• Marketing and education
• Lobbying

Table 6-1 Responses and Initiatives of Institutions and Professions

Common Approaches

• Public relations
• Marketing and education
• Lobbying

Payers

• Employers
• Eligibility
• Subsidy offered
• Plans offered
• Relationship with insurers/self-insurance
• Worker education and training
• Insurers
• Method of organization
• Method of payment
• Plans offered
• Case management/carve-outs
• Utilization constraints
• Consumer education

Providers

• Professionals
• Organization of practice
• Services offered
• Incentives
• Pricing
• Patient relationships
• Primary versus specialty care
• Efficiency
• Institutions
• Organizational structure
• Scope and scale of services
• Pricing/discounts
• Efficiency
• Quality improvement
• Consumer information
• Credentialing decisions
• Involving payers in change processes
• Professions
• Quality improvement
• Provider education
• Consumer education

Consumers

• Plan selection
• Provider selection
• Self-help

Each player manages its relationships with the media and with politicians and regulators directly, and each acts indirectly through trade associations and professional groups. You will see illustrations of this throughout the cases included in this text and in subsequent chapters dealing with political feasibility and values. The focus of each intervention changes depending on the nature of the specific market. Lobbying is particularly intense in administered markets such as Medicare and Medicaid, especially when new legislation is under consideration. Lobbying also goes on continuously with the relevant executive branch agencies. Public relations and education are used more assertively when regulators are considering changes, and marketing, especially advertising, is most intense where the market is less regulated. The term education can apply to the many different types of efforts to influence behavior. Government antismoking campaigns can be characterized as education, for example, but the term can also be used as one of the rationales behind highly commercial interventions,

such as direct-to-consumer advertising of prescription drugs.

6.2 PAYERS

Customarily, the term payers refers to the financial entities, usually insurers, who pay the bills; however, they are only intermediaries for the true payers, those who sign the contracts for care, who are usually employers and the government. In an increasing number of cases, insurers will cover individuals who purchase their policies directly or through state and federal insurance exchanges, if they choose to participate in them.

Employers

Employment-based health care benefits have changed markedly since the 1950s. At first, employers were very passive about whether their unions took collective bargaining settlements as wages or as benefits and how those benefits were distributed. All that they cared about was the immediate cost per hour of the total contract agreement. Health care costs were low, and the workforce was young; however, these defined benefit packages took on a life of their own as costs in both pensions and health care began to rise much faster than prices or productivity. Now employers have to deal with both rising costs and the reactions of employees, retirees, and the public when they reduce benefits. A number of U.S. steel and airline companies, for example, have gone through Chapter 11 bankruptcy proceedings in part to free themselves of these “legacy” liabilities for their employees, even the unionized ones.

Employers compete for the best workers, especially the highly skilled ones, in every labor market. They want their health benefits for workers and their families to be in line with those offered by competing employers. If benefits are too low, better employees will go elsewhere. If they are too high, the employer will attract those with high health care costs or health risks in their families (adverse selection) and become saddled with higher costs than their competition.

With the passage of the Affordable Care Act (ACA), employers with more than 50 full-time employees that have not offered a health insurance benefit or that are considering dropping it have to factor in the cost of the penalty, which is $2,000 to $3,000 per uncovered employee. This is, of course, well below the average nonpublic employer contribution for individual premium coverage, which was about $4,500 in 2012.

Eligibility

Employers can decide who gets health care benefits and when they start. New employees usually have a waiting period before they are eligible for health care benefits. Full coverage is typically limited to full-time, directly employed individuals and their families. This is one reason why contract employment and outsourcing have become so attractive. Contracting relieves the employer of the direct expense of health care and pension benefits, although some of those costs are probably reflected in higher wages paid to skilled contract employees and in the bids from prospective domestic suppliers. Under provisions of the ACA, however, federal regulations will determine who is considered a full-time employee for penalty purposes (initially,

30 hours or more of service per week or 130 hours in a month), and employer working hours and benefit policies will tend to align with that.

Subsidy Offered

The proportion of employees’ health insurance that the employer pays is fixed by contract in unionized settings and by company policy elsewhere. The employer negotiates for an array of plans, marketing them to employees, collecting premiums, and funding much of the cost of the basic plan. More recently, employers have moved toward pledging a defined contribution (a fixed dollar amount). Coverage for dependents is usually much cheaper under the employer’s plan than anything available independently. This is due to the purchasing power of the group and the reduced costs to the insurer of marketing and administering the plan. Employers may also offer additional health insurance products not normally included in health insurance, such as dental insurance, long-term care insurance, and vision insurance. Here employers most likely do not subsidize the care, but pass along the advantages of group purchasing.

Many employers have traditionally offered new employees plans that do not exclude preexisting conditions, offering coverage not usually available on the open market prior to the ACA. Some employers, however, do require a pre-employment physical. Under the Americans with Disabilities Act, the use of this information must be limited to the ability to meet specific job requirements, but it may still have a chilling effect on the job-seeking behaviors of those who have severe health problems.

Plans Offered

Most employers offer multiple plans so that they do not bear the onus of forcing their employees to participate in a specific plan. Because of the antipathy among Americans to plans that do not allow a choice of providers, most offer a point-of-service (POS) plan as well as the basic plan and plans with alternative tiers of deductibles and copayments. The exchanges under the ACA also offer choices of plans with various levels of benefits.

Some employers also offer cafeteria plans, which allow employees to select customized sets of benefits that best meet their individual needs, including or excluding health care benefits. Cafeteria plans are also called flexible benefit plans or Section 125 plans after the applicable section of the Internal Revenue Code.

Employers, especially those with self-insured plans, can also provide incentives to their employees to participate in wellness programs, pay only the prices negotiated with local centers of excellence for specific procedures, or limit risk through reference pricing. The latter puts a cap on what the plan will pay based on prices of services available in the community. For example, grocer Safeway found that prices for a colonoscopy in the San Francisco area ranged from $898 to $5,984. The company determined that it could provide reasonable coverage with practices charging $1,500 or less in 2009, and limited its payment to that. This was reduced in 2010 to $1,250 (Robinson & MacPherson, 2012). A number of European countries use reference pricing for prescription drugs. Using it in the United States requires careful attention to both federal and state regulations.

Relationship with Insurers/Self-Insurance

Employers offering insurance have the option of bargaining with insurers or of self-insuring. A self-insured plan may be administered by the employer or by an insurance companies or third-party administrator, but regardless of who administers it, the employer takes the risks and rewards of the resulting underwriting loss ratios. Usually the employer also purchases stop-loss insurance against any string of unexpected adverse events. This alternative is used mostly by large employers. More than half of all covered U.S. employees work for self-insured employers. This proportion of firms that choose self-insurance is particularly high among firms with more than 1,000 employees and in multistate companies. Small employers are showing greater interest in self-insured plans to avoid the benefit levels required for the exchanges under the ACA.

Worker Education, Disease Management, and Worksite Wellness

Increasingly, employers are providing wellness and disease management programs directly or through their insurers. Most commonly, they provide wellness promotion through Web-based portals. Some employers provide personal interventions. Company nurses who in the past were mostly responsible for treating acute problems often now play a proactive role in identifying high-risk employees and helping them change their behaviors. Some employers also provide incentives for healthy behaviors, such as not smoking or joining and using a health and fitness club. Some are changing the workplace environment to promote health—for example, placing parking lots away from the building, publishing walking maps and holding walking meetings, installing exercise equipment on site, and replacing high-calorie, high-fat food and drink in lunchroom vending machines with more healthy fare. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) decorated its stairwells with art and piped in music to make them more enticing to employees who might otherwise take an elevator.

Employers have a strong interest in promoting medical savings accounts, which shift more of the costs of routine medical care to the employees while still providing catastrophic care insurance.

Insurers

Insurers are intermediaries between payers and patients. Many insurers provide a wide array of insurance products and work to sell employers on the economics of one-stop shopping for all of their insurance needs. Others offer only or primarily health insurance products. Some are for-profit, and some are nonprofit. They all compete in the same market with similar products offered under the same state regulatory requirements. Insurers compete with each other based on price (driven by costs), their ability to keep enrollees happy, and their ability to come up with creative solutions to perceived problems.

Historically, insurance has been described as “driving through the rear-view mirror.” Premiums are based on experience rating, namely the past claims experience of one’s employees or similar employee groups. If claims were high in one year, losses could be recouped by raising premiums the next. Even when changing insurers, one cannot necessarily run away from a costly claims history. Underwriters examine past data and the composition of the workforce and decide whether to take on a group and, if so, at what premium level. Their analyses are backed by statistical analysts, called actuaries, who estimate trends in costs and claims and forecast outcomes.

Method of Organization

The insurer can provide insurance only, or it can provide health care services as well. Organizations that combine both insurance and care management functions tend to be called health maintenance organizations (HMOs). If the company is only an insurer, it negotiates the terms of contracts (policies) with providers and with the enrollee. It collects a premium up front and invests it in reserves until claims are filed. Corporate profits are a function of claims history, operating efficiency, and investment earnings. If the investment income is sufficient, premiums can be less than the combined costs of operating and paying claims. If a company provides coverage at sites where it does not maintain much of a presence, that company may use a third-party administrator to process claims and provide other services locally.

Reinsurance

Insurance is a business of taking risks. If the insurer decides that the risk is too great to take on alone, it may purchase reinsurance against unacceptable losses (also called stop-loss insurance) from one or more other insurers.

Method of Payment

The payer wants to motivate providers to look after its interests. In economics this is called an agency issue. For health care providers, agency is a major issue because the physician is already an agent for the patient; thus, if the provider is also expected to be an agent for the payer or the insurers, this sets up a potential conflict of interest. To exert some influence over clinical decision making, insurers have experimented with a number of alternative ways of paying for care. Table 6-2 lists various contract options used by insurers and also identifies the dominant organizational form associated with each payment method and the degree of control that each method exerts on providers.

Health insurance companies historically paid for care on a fee-for-service basis, with the provider establishing a fee schedule and billing accordingly. Then large payers, especially the Blue Cross and Blue Shield organizations, began to take discounts, and Medicare and Medicaid took even greater discounts to the tune of 40–60%. Some payers contract with their key network providers, usually primary care gatekeepers, to assume some of the risk and allow a withhold from their payments until a certain settlement date, at which time each provider receives some or all of the withheld funds depending on their cost performance. Today, a number of payers have pay-for-performance clauses built into their contracts that offer additional compensation for meeting certain quality criteria, especially in the areas of prevention and following evidence-based practices. Ultimately, payers want to pay for outcomes, but such compensation systems depend on integrated information systems that can capture more than just an episode of care.

Capitation involves giving the provider so much per enrollee per time period and leaving the provider to take the profit or loss on the actual transactions for the period. For example, a primary care provider might be given a certain amount per member per month to cover primary care and diagnostics. Sometimes the costs of subspecialty referrals are included, which puts the primary care provider at even greater risk. Provider organizations may choose a staff-model HMO structure as well. Where state medical practice acts allow, physicians may be employed directly. Otherwise, they form a separate partnership entity that contracts (sometimes exclusively) with the HMO to deliver services. In such cases, the arrangement may offer additional compensation to the physician group if it meets certain targets.

Table 6-2 Compensation Arrangements for Physician Health Care Services

FFS = fee for service. PPO = preferred provider organization. ACO = affordable care organization.

HMOs

HMOs started out as providers that integrated prepayment and service delivery into a managed care system, usually with a closed panel of providers. Over time, that distinction has blurred. Today, HMO is virtually synonymous with a managed-care organization, one that does more than pay claims. It takes responsibility for the quality and content of care over a period of time.

The HMO–provider relationship can be set up in a number of ways:

• Staff model.Physicians are employed or in a captive group with physicians on salary, with or without performance bonuses.
• Group model.A physician group accepts capitation from the HMO and allocates the capitation payments among its members.
• Network model.The HMO contracts with groups and individual physicians to take care of its enrollees. Providers may be paid by capitation or on a discounted fee-for-service basis.
• Individual practice association (IPA) model.A group of practices contract as a whole for payment under either capitation or discounted fee for service.

The ACA promoted a similar organization called an Accountable Care Organization (ACO). An ACO is not dominated by an insurer, but allows for partnerships among providers (i.e., doctors and hospitals), with the providers sharing in the savings rather than passing most of them on to the insurer. Therefore, the standards of care are under the control of the providers rather than the insurer, and the potential antagonism between doctors and hospitals that bundling threatens to create is reduced by having a common incentive system.

Plans Offered

Insurers usually offer an array of plans to meet employer demands. Most corporate benefits managers would prefer to leave the choices up to employees rather than risk a backlash from dissatisfied employees who believe the company is forcing them unfairly to use a specific plan or specific provider. The dominant type of plan in recent years has been the POS plan, which gives employees more choice among providers but at additional cost. The most recent rapid growth has been in high-deductible health plans.

Case Management/Carve-Outs

Many of the problems in patient care occur because of a lack of coordination. For example, a patient may stay in the hospital extra days because the family cannot arrange for care at home or facilities in the area lack the capacity for aftercare. Payers have responded by employing case managers for costly cases. Where there is better expertise outside the organization, the insurer may carve out a set of cases, such as diabetes or congestive heart failure, for a specialized contractor to manage. This is also typically done where mental illness is covered (carrying the dubious name “behavioral health”) because the insurer’s professionals may be familiar only with medical/surgical cases. In many markets insurers will have contracts with most established acute-care providers. Case managers often oversee services provided after hospital discharge and may act as patient advocates within the hospital. In some situations, they may recommend providers who are especially qualified to deal with rare situations; however, there are concerns about a payer representative directing someone to a provider because of cost rather than quality. In 2002, the American Case Management Association (2009), whose members are predominantly nurses and social workers, defined its field as follows:

Case Management in Hospital/Health Care Systems is a collaborative practice model including patients, nurses, social workers, physicians, other practitioners, caregivers and the community. The Case Management process encompasses communication and facilitates care along a continuum through effective resource coordination. The goals of Case Management include the achievement of optimal health, access to care and appropriate utilization of resources, balanced with the patient’s right to self determination.

Utilization Constraints

Precertification and preauthorization are devices widely used to control hospital and drug costs. The provider must obtain authorization before admission for common procedures and usually is told how many inpatient days are allowed. If the admitting physician wishes to keep the patient longer, he or she must notify the insurer and get reauthorization for the additional costs if the insurance company is to pay. Certain procedures and prescription drugs must be preauthorized because they are expensive, of limited value, or experimental, so the insurer’s medical staff must agree beforehand that the intervention is medically necessary.

Although most providers object strongly to these measures, they are not as draconian as they appear. If the provider pushes back hard enough, the insurer usually lacks a scientific reason for rejecting the physician’s definition of medical necessity and ultimately gives in. Much of the cost reduction seems to come from the sentinel effect—providers change their behavior just because they know that someone is watching.

Insurers have experimented with a number of ways to reduce inappropriate utilization of health care resources. They profile providers to identify outliers in terms of cost per diagnosis, consumer satisfaction, and appropriateness of treatment, and they cancel contracts with those who appear too much out of line. The federal government has profiled physicians on the basis of their distribution of codes used for office visits, using the data to search for indicators of “fraud and abuse.”

Consumer Education

Insurers have partnered with employers to provide consumer education materials, guidelines, and events. They advertise their skill at this type of information dissemination and are continuously upgrading their online portals for more and better customized information for each enrollee, from the worried well to the chronically ill.

6.3 PROVIDERS

Professionals

For many years, most physicians and dentists were in solo practice or a simple partnership. These entities have gradually been replaced by ones that mix the partnership and the corporate form under the titles of professional association (PA) or limited liability partnership or corporation (LLP or LLC). Such entities enable the professionals to maintain control, but offer tax advantages, greater access to capital, and/or protection from some liability claims other than malpractice. Which entities are acceptable depends on each state’s corporate practice of medicine act and its medical licensing board’s interpretation of that act. Essentially, a medical practice act restricts the practice of medicine to an individual licensed practitioner and forbids others from exercising such privileges. The Medical Board of California stated in 2006 that the existing legislation “is intended to prevent unlicensed persons from interfering with or influencing the physician’s professional judgment” and governs the following:

• Determining what diagnostic tests are appropriate for a particular condition
• Determining the need for referrals to, or consultation with, another physician/specialist
• Responsibility for the ultimate overall care of the patient, including treatment options available to the patient
• Determining how many patients a physician must see in a given period of time or how many hours a physician must work
• Ownership is an indicator of control of a patient’s medical records, including the contents thereof, and should be retained by a California-licensed physician
• Selection and hiring/firing (as it relates to clinical competency or proficiency) of physicians, allied health staff, and medical assistants
• Setting the parameters under which the physician will enter into patient care services
• Decisions regarding coding and billing procedures for patient care services
• Approving the selection of medical equipment and medical supplies for the medical practice

Similar boards and distinctive regulations govern other health care providers, including nurses, pharmacists, dentists, and physical therapists. However, with more than half the physicians in the country employed, and with the continuing trend of consolidation of individual practices into larger organizations, the complete autonomy visualized in that legislation has gone by the boards.

With such restrictions, how can HMOs, hospitals, and physician practice management firms (PPMs) buy physician practices and merge them into a horizontally or vertically integrated care system? Kaiser Permanente, a long-standing and respected integrated system with much of its operations in California, has been able to do this by separating the medical practice component from everything else. After 1955, Kaiser Permanente split into three organizations: two nonprofits, one for the health plan (insurance and administration) and one for the owned hospitals, and a for-profit organization for the physicians. Subsequently, to meet the requirements of the medical practice acts, the physician groups have become separate entities in each state. The Kaiser health plan contracts with the local medical group for physician services. Kaiser physicians tend to self-select on the basis of values other than income maximization, but negotiations have been contentious at times.

Emergency departments are an area where there are conflicting concepts of professional practice responsibilities. At least half the emergency rooms in the country are staffed under contracts with PPMs that specialize in staffing and operating these 24/7 activities, which are not of much interest to other community physicians. The PPMs and the American Academy of Emergency Medicine have been at odds over due process for their contract physicians, the proportion of professional fees going to them, job opportunities for board-certified individuals, and physician access to billing and economic data on their worksites (McNamara, 2006). Most health care professionals other than physicians can be employed directly. Some states require supervision by a physician in some situations, whereas others do not.

These examples illustrate the balancing act the political system goes through to maintain professional accountability for services and enforce licensure requirements, yet avoid sustaining the old professional monopolies and not interfere too much with appropriate labor substitution and the development of integrated health delivery systems.

Practice Ownership

As physician incomes dropped in the 1990s, many physicians chose to sell their practices to new organizational entities or to form associations to deal from a position of strength with payers and the hospitals. These numerous and sometimes complex relationships led to the alphabet soup of the 1980s and 1990s. Alternatives have included the following:

• Selling out
• To HMOs that were developing integrated service organizations, often without ownership of the hospital component.
• To hospitals that were attempting to develop integrated delivery systems and capture patients through their physicians.
• To academic medical centers that also were attempting to develop integrated delivery systems.
• To publicly traded PPMs, which were in vogue in the 1990s, but then ran into profitability problems due to their inability to increase physician productivity.
• To others.
• Taking greater risks in return for greater rewards (ideally)
• Accepting capitation, which involves a fixed payment for providing care to an enrolled population for a defined set of services per member per month. It has tended to be too risky for all but the largest integrated practices and IPAs.
• Joining IPAs, which contract with the managed care organization, usually for capitation, and then allocating the work and the revenue to their members.
• Partnering with institutions
• Physician-hospital organizations, usually formed to contract with managed-care plans.
• Medical service organizations, often owned by hospitals that provide management and support services to independent practices and may purchase certain practice assets in the process, presumably at a fair market price.
• Withholds, which are usually associated with a gatekeeper role and involve the payer holding back some portion of the negotiated fee as a risk pool in case of cost overruns.
• Community hospital, often by seeking more board representation in hopes of influencing the impact of cost cutting on providers.
• The ACOs encouraged by the ACA presumably would align incentives between physicians and hospitals in a more nuanced way to encourage effective coordination of care and reduced cost.
• Pricing
• Negotiating the fees paid under managed care contracts. Practices’ bargaining power varies widely. If a practice is large, provides a scarce resource, or includes a substantial number of the payer’s enrollees, it can and should bargain. If the practice is small and has many competitors, it can do little more than accept the discount structure offered. In large urban areas, a practice may contract with many payers. In rural areas, options for either or both parties may be limited.
• Refusing to accept insurance or specific plans such as Medicaid or Medicare. If a provider believes enough paying patients would be willing to pay directly, the provider may refuse to accept insurance payments entirely. The patient can either pay directly or file directly for insurance, usually based on paperwork supplied by the physician’s office. The risks of reduced payments, denials, and deductibles then rest with the patient.
• Offering boutique or concierge medicine, in which the provider, usually a primary care provider, agrees to provided outpatient care for a fixed annual fee, taking many fewer patients and having more time to devote to the concerns of each one. Some practices meld both insurance and an annual fee for personalized service.
• Refusing to accept assignment from Medicare, perhaps on a patient-by-patient basis. Providers who accept assignment from Medicare agree to charge patients no more than the Medicare approved amounts. This includes copayments and unmet deductibles. Money is paid directly to the physician by the Medicare Part B intermediary. Physicians who do not accept assignment receive somewhat less (about 5%) from Medicare, but are allowed to bill the patient for an additional amount (called balance billing), capped at 15% above the lower schedule. The Medicare intermediary writes the check to the patient, who must then write a check for the full amount due to the nonparticipating physician.

Services Offered

Physicians can organize by specialty or join a multispecialty group. Solo practice is an option for some, but most prefer a group partnership to deal with issues of after-hours coverage, efficiency of operation, economies of scale, contract negotiation, collegiality, and intellectual stimulation. Group stability tends to vary widely depending on personalities and the degree of agreement on lifestyle and work–life objectives, which, of course, change over time. Academic medical centers tend to be organized along rigidly specialized lines, whereas the multispecialty group practice is more prevalent in the outside community.

Dividing lines between specialists and generalists often are fuzzy. Primary care providers may perform procedures often left to specialists. Examples include radiologic exams and sigmoidoscopies in primary care practices and automated neurologic testing in primary care offices. Some insurers offer incentives to primary care providers to perform outpatient services, such as sigmoidoscopy, that otherwise would require a specialist referral.

Incentives

The health policy literature devotes ample attention to the misalignment of incentives in the health care system. Providers are encouraged by fee-for-service payment systems to promote overutilization, whereas payers and HMOs might provide incentives that encourage underutilization. The issue is how to define and incentivize right-utilization based on scientific knowledge and expert assessments. Free-market capitalism is fueled by ever-increasing consumption, and health care is no exception.

Pay-for-performance, also known as pay-for-quality, is a current hope of many interested in health policy. It involves providing incentive payments (usually as a percentage of the usual negotiated fees) to those provider network members who conform to certain process requirements, such a computerized prescription order entry, computerized billing, and meeting targets for preventive services. For the most part, it does not mean achieving specific clinical outcomes because of the difficulty of recording and then effectively risk-adjusting them. What payers do not want to do is motivate the better clinicians to avoid difficult or high-risk cases just to improve their numbers.

Plan managers who want to encourage provider participation can also enhance the rates they are paying to a desired group. Medicaid plans in a number of states, for example, have raised obstetrical fees to get pregnant women into care earlier, even while holding down or reducing other fees for other services.

Disincentives for utilization are numerous and varied. We all hear litanies of the numbers of calls a practice makes in a day to obtain prior approvals and to reverse denials. Some insurers seem to use denials as a hurdle the office staff must clear in order to get paid, but paid late. Providers also have to keep in mind that their decisions might be reviewed by the insurer’s utilization review staff, by Medicare and Medicaid’s data-mining fraud and abuse computers, and by the hospital’s quality audit staff. Any one of these may cost future business income. Porter and Teisberg (2006) offered an alternative view of incentives. They argued that the current competition in health care is based on an inappropriate zero-sum mentality that causes providers (1) to provide the broadest range of services to avoid movement to other providers or locations and (2) to reduce utilization through hurdles, barriers, copayments, and deductibles.

They suggested a somewhat utopian alternative mindset in which the focus of all payer and provider decisions would be on maximizing the value of health care for the patient. We revisit some of their proposals later on.

Patient Relationships

Individual providers and provider organizations are becoming increasingly sensitive to their service reputations with patients they want to keep. This is due in part to the widespread use of consumer satisfaction surveys by payers and employers. Consistent negative evaluations can affect their access to patient revenues, but an even more important reason is the increasing competition for the patient’s attention, especially as more and more commercial entities try to disintermediate traditional patient–provider relationships. For example, emergency room waiting times, which had averaged 38 minutes in 1997, increased 25% from 46.5 minutes to 58 minutes between 2004 and 2009 (Hing & Bhuiya, 2012). This has prompted development of alternative systems for delivering acute care on a low-cost, rapid-access basis, especially as insurers take measures to discourage using hospital emergency rooms as dispensaries. Urgent care centers and clinics staffed by nurse practitioners and physician assistants are appearing in chain stores such as Wal-Mart and Target. They charge less and offer shorter waiting times, and their longer hours help patients and family members avoid lost wages. Their efforts seem focused on the needs of uninsured families. It is interesting to speculate how this system might develop as the number of individuals without insurance increases or decreases. Another example is Wal-Mart and other pharmacy chains offering a low fixed price for a month’s supply of a broad array of generic prescriptions.

Traditional primary care practices have responded by setting aside a larger portion of their day for same-day acute care visits. This has meant longer waits for those needing routine physicals and checkups. Available software has enabled practices to handle more prescription renewals and patient inquiries without telephone calls and visits and to schedule same-day visits effectively. Some insurers also compensate physicians for responding to patients via the Internet.

Primary Versus Specialty Care

In most countries, the gatekeeper role of the primary care physician is critical to the efficient functioning of the health care system. In the United States, however, there is considerable confusion, much of it purposely created, about the role of primary care and how it is delivered. Most U.S. patients do not hesitate to self-refer to a specialist based on their personal assessment of the problem. Specialists encourage this by advertising themselves as primary care providers for specific populations. An example would be a sports medicine clinic. It would likely be part of a specialized orthopedic practice.

A male patient who uses an academic medical center and has a chronic heart problem might select any of the following as a primary care physician:

• A physician in a family medicine department
• A physician in the general internal medicine division of the internal medicine department
• A physician in the cardiology division of the internal medicine department

His children could go to either pediatrics or family medicine and their mother to either OB/GYN or family medicine. For vision care, the family could go to an ophthalmologist or an optometrist, unless tertiary care is required. The family also has similarly confusing choices among physicians in the community, not to mention additional choices among chiropractors, urgent care centers, and community health centers.

There was once great hope for integrated health systems built around multispecialty groups linked to one or more community hospitals; however, that has not proved as successful as hoped for and is threatened by the development of specialty hospitals and ambulatory surgery centers.

Efficiency

Providers work hard to increase the number of patients seen. Visits have been continually shortened. More and more practices have added not only nurses and nursing assistants, but also nurse practitioners, physician assistants, and certified nurse midwives. Physicians have resisted computerized systems that fail to speed up their work processes, but they have added such systems where they anticipate improved efficiency. For example, one of the drivers for same-day appointment systems is that they tend to eliminate no-shows and increase practice throughput.

Physicians have also embraced electronic claims filing.

The subsidies for “meaningful” use of electronic medical records under the Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act of 2009 are significant, but it will take time for providers to smooth out the workflow to the point where it pays off in terms of efficiency. A key element in the success of these new systems is the involvement of the clinical staff in their design and implementation.

Distribution of Specialties

Over time, the availability of physicians in specific fields reflects perceptions of income potential. Average physician income in constant dollar terms has fallen in recent years. Increasingly, medical students have chosen to avoid primary care training (family medicine, pediatrics, and general internal medicine) and have instead chosen specialties that produce fees for performing procedures. An orthopedic surgeon could expect to earn roughly twice the income of a primary care physician after expenses. Yet, a primary care physician may bring in almost as much revenue from visits, lab tests, and procedural fees, but not including referrals (about $2 million). Primary care physicians are now in short supply and high demand. This increased demand is causing salaries for primary care physicians to rise faster than those for many specialties, but overall physician salaries have not risen as fast as overall medical care costs.

The experience of other countries and studies of small area differences in practice patterns indicate that the prevalence of specialists and other resources often seems to influence the amount of care delivered, some of which is of questionable value to patients, even at the medical centers with the most prestigious reputations (Fisher et al., 2004).

Institutions

The dominant actors among health care institutions have been the general hospitals, especially community hospitals, and academic medical centers. The array of institutions delivering care, however, includes community health centers, specialty hospitals, large integrated systems, large multisite practices, state and local government hospitals, pharmaceutical companies, and other vendors.

Relationship to Providers

Much of the time, an institution’s key objective is to capture a large population for its services. If one accepts the primary care provider as a gatekeeper, the way to increase activity is to capture referrals from local gatekeepers, especially if insurers constrain self-referral. This is one reason why hospitals, academic medical centers, and others have bought so many primary care practices and have worked to put satellite centers in shopping centers and continuing care retirement communities. They want the referrals, together with the ancillary revenues in their laboratories, operating rooms, and imaging centers. Their behaviors epitomize the zero-sum mentality Porter and Teisberg (2006) cited as a core problem behind the growth in health care costs.

Despite extensive regulations designed to prevent institutions from buying referrals, there is a continuous effort to bind referring providers to the institution. Hospitals build office buildings on site or in high-traffic areas, offer physicians seats on hospital boards, and give them influence over the capital investments the hospital makes.

Pharmaceutical companies donate samples, provide educational lunches and speakers, and support technical society meetings. Some even make large donations to charities controlled by private-practice physicians that fund research and medical residency programs (Abelson, 2006b). Many institutions have taken steps to curb some of these activities, and federal regulations now require much more transparency concerning these potential conflicts of interest.

Efficiency

Institutions, including large medical practices, have to decide how to configure their staff and facilities for the efficient use of all their resources. They must conform to all sorts of regulations and restrictions and still come up with an efficient and effective delivery system. Especially sensitive areas include staffing and labor substitution. Because these institutions are loosely coupled organizations, most departments try to operate as independently as possible and tend to emphasize growth over reduced use of resources. Interest in saving resources tends to focus on scarcity situations. Efficiency is more of a slogan than a goal in many provider environments.

Staffing

Perhaps no debate rages as long or as loudly as whether an institution is staffed adequately. Health professionals usually see themselves as over-worked because there is always more that could be done for the patient. The demand for their services is highly variable, and thus there are peak periods when they are under pressure to go faster. This is not without risks, but staffing only for peak demand results in considerable lost value the rest of the time. There is usually a dynamic tension, therefore, between professional leadership and institutional management over whether more staff is warranted.

Staffing shortages have been critical in some areas, such as nursing and child psychiatry. An increasing body of evidence suggests that adverse hospital events, such as hospital-acquired pneumonias and urinary tract infections, are associated with low levels of nurse staffing and nursing staff education (Stanton, 2004). The market response is to raise wages, and most institutions try that. It does work over time. Nursing education programs are expanding as potential students are increasingly attracted by rising wages and plentiful employment opportunities; however, institutions are also sensitive to the increased salary costs. The pressure to develop and license substitutes is great.

Labor Substitution

Current areas of contention related to labor substitution include the educational requirements for registered nurses, substitution of other nursing staff for registered nurses, the degree of independent practice allowed nurse practitioners and physician assistants, substitution of anesthesiologist assistants for nurse anesthesiologists, and granting prescribing authority to psychologists. These battles differ from state to state, but it is not unusual for the health committees of state legislatures to devote a significant amount of their time to scope of practice issues. The currently dominant professional group usually objects strongly to substitution. The training and licensure of substitutes is usually justified at first on the basis of workforce shortages. After a new group gains a foothold in some states and establishes an acceptable safety record, its members push for privileges in other states as well.

Institutions see these substitutions as having potential for leveraging expensive staff members and for allowing flexibility in work team composition. A secondary issue is sometimes control. In a hospital, for example, nurse practitioners usually report to the director of nursing, whereas physician assistants report to a different administrative unit or to the medical staff directly. Medical staffs often prefer the latter.

Scope and Scale of Services

Institutions can add or drop programs. Many hospitals are dropping services that do not appear to pay for themselves. The risk is that patients and providers will go somewhere else to access a missing service and not come back.

Pricing/Discounts

Hospitals do not offer meaningful price lists and try to deal with payers individually. Monopsonistic federal and state programs arbitrarily set their own payment levels, but there is room to negotiate with large insurers. The individual consumer usually lacks reliable information on which to compare costs or quality, the cornerstone comparisons of any consumer-driven health care system. Regulators and legislators understand the issue and are taking action bit by bit. The public is increasingly aware of the issue, especially after the federal government made comparative data readily available in 2013 and the issue was highlighted in the popular press (Brill, 2013).

Quality Improvement

Institutions are the key to quality improvement. They have the data and operate on a corporate model that can support improvement and change. Accreditation requires that they show that quality improvement efforts are under way. The main problem remains provider involvement. Institutions that have effective programs, however, have achieved major outcome improvements. As quality is increasingly reported, these programs should begin to pay off in improvements in patient volumes and increased reimbursements under pay-for-performance initiatives.

Consumer Information

Institutions, just like insurers, woo consumers with Web portals and informational advertising. They advertise “ask a nurse” lines to capture self-referrals and increase patient loyalty. They work with primary care providers to stimulate referrals and establish centers of excellence to enhance visibility in the marketplace for profitable procedures.

Credentialing Decisions

Many physicians cannot serve Medicare and Medicaid patients without hospital privileges, even if they have predominantly outpatient practices. Hospitals can award or withhold these privileges through their credentialing processes. Credentialing is intended to ensure quality of care and patient safety, but there are also opportunities for economic credentialing—rewarding physicians who bring in profitable patients and penalizing those who own competing organizations.

Involving Payers in Change Decisions

The impact of changes may benefit others rather than the institution.

One strategy is to involve the payers in the change process so that they can explain to staff where the costs of the institution are out of line with competing providers and also see how the bottom line of the provider is affected by process changes. For example, Virginia Mason Medical Center in Seattle teamed up with Aetna and Starbucks to look at the cost of treating back pain cases. It found that it was not responding rapidly enough, and that many cases could be referred directly to physical therapy without expensive magnetic resonance imaging. Those cases that appeared complicated were sent to specialists for workup, but those that were acute without sciatica were treated promptly at much lower cost. After a review of the finances by Aetna and Starbucks, Aetna agreed to increase the payments for physical therapy to offset some of the lost income (Fuhrmans, 2007b).

Professions

Professional societies and their representatives can have a major influence on the cost, quality, and access dimensions of health care. Starr (1982) documented the American Medical Association’s long and strong opposition to universal health insurance as a primary reason we do not have it today. Because the societies test and credential their members, they also have a major potential to influence the quality of the care provided.

Quality Improvement

Two physician leaders of the quality movement, Lucent Leape and Donald Berwick (2005), pointed to their profession’s need for autonomy and authority as a major barrier to the implementation of many quality improvement measures. They argued that a climate devoted to safety would require acknowledgment of errors and additional teamwork to reduce them. They suggested a number of interventions, including parallel and coordinated enforcement of standards by the Joint Commission, the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), and the National Committee for Quality Assurance (NCQA) and a system of incentives for implementing safe practices and disincentives for the continuation of unsafe ones. In 2003, the Joint Commission began to require hospitals to implement 11 safety practices and added more in 2005. The error-rate reductions reported at specific institutions were quite impressive:

• 62% reduction in ventilator-associated pneumonias
• 81% and 90% reductions in medication errors
• 15% reduction in cardiac arrests
• 66% and 78% reductions in preventable adverse drug reactions (Leape and Berwick, 2005)

Reporting of preventable events has broadened, and events that were once considered routine side effects, such as hospital-acquired pneumonias and central line infections, are now considered reportable medical errors and not worthy of reimbursement.

Provider Education

Most professions have continuing education requirements linked to certification and licensure. Providers must maintain proficiency in their field and retake professional examinations at prescribed intervals. Given the data on regional variability in care, one must question how up-to-date and evidence-driven these courses tend to be. Some subspecialty groups have added requirements for participation in quality improvement programs as part of their recertification process.

Consumer Education

Professional societies also undertake consumer education programs designed to persuade potential patients to use their members. Often it is difficult to differentiate between consumer education and advertising in defense of professional turf. Societies often lend their names and data to other advertising campaigns acceptable to their professional ethics. There is considerable risk in doing this because new data might show that they supported a policy or product that later turned out to be counterproductive.

6.4 CONSUMERS

The choices consumers make involve their preferences and the options available to them. Until recently those choices were limited to a few offered by their employers. Now their choices are expanding.

Plan Selection

During the managed care revolution of the 1980s and 1990s, plans were quite restrictive in their efforts to keep members within their provider networks. After consumers rebelled, insurers expanded their networks and offered POS options. Enrollees also had to decide what gambles to take in terms of deductibles and copayments, balancing premium costs above the basic employer plan against anticipated out-of-pocket costs during each enrollment period. The implementation of state and federal exchanges under the ACA added additional choices for many, but there remains a strong need for more consumer education and support in decision making.

Retirement Planning

Middle-and upper-income families also have to plan for their health care needs during retirement, especially given the increasingly shaky status of employment-based coverage plans for retirees. They must make decisions about coverage during retirement, long-term care insurance, and specialized insurance and income needs.

Provider Selection

Individuals want to continue their provider relationships if they are satisfactory. They have made their preference for not changing providers clear.

Most of those forced to change providers have been members of Medicaid managed care or retiree benefit programs with restricted choices. Patients’ quality concerns seem to center on the affective relationships with their providers and are the focus of most consumer quality assessment questionnaires. Technical proficiency or outcome measures may be available, but, where they exist, consumers have to be alerted to their availability and taught how to interpret them. Bedside manner still is important, especially as interactions with providers have been shortened by productivity and income pressures.

Self-Help

Increasingly, plan members are being steered to online self-help sites. Many large insurers, including HMOs, provide customized Web portals for their insured, which build on diagnoses reported by network providers. These portals provide information on treatment and prevention as well as links to lower cost providers of complementary services and supplies. Experiences with these sites may encourage enrollees to search further on their own and study available quality information on potential providers.

Insured with Low Likelihood of Use

Many of the insured have little likelihood of using services during a particular time period. Some 20% of the population under 65 account for 80% of that group’s expenses. Given the recent imposition of increased deductibles and copayments in many plans, even those seeking acute, episodic care will not file claims except to build their deductibles, just in case. Members of this group would be the candidates for medical savings accounts and high deductibles, that is, consumer-driven health care. If they remain healthy, there are no claims, and their premiums go down further, but if they have major claims, they are covered for amounts for catastrophic events above the large deductible.

Under the individual mandate of the ACA, they also face the possibility of a penalty, or “tax,” by the IRS for failing to secure coverage. The penalty will be phased in over time, and once it is completely phased in it will be adjusted for inflation. The 2016 amount is set at $695 per person for up to three people in the household (or $2,085). Households with higher taxable income levels would pay 2.5% of household income above the filing threshold, but the penalty cannot exceed the average cost of a basic (or “bronze”) plan through the exchanges. There are real questions as to whether that penalty will be sufficient to motivate compliance even with the premium tax credits offered to low-income individuals. Also consider that individuals up to 100% of federal poverty level (FPL) in some states and 130% of FPL in others are eligible for Medicaid.

Prevention is an important arena with this healthier group. If their insurer, their employer, or the media keep them informed of risks of chronic and acute disease and they follow valid advice, they should benefit like everyone else. The question still to be answered is whether they will behave differently from the untreated population in general and whether efforts to reach them will induce changes. A number of factors are pushing in both directions. On the one hand, physicians are known to be a strong force for change when they have a bond with the patient, but these individuals might not visit a primary care practice regularly or form a bond with the provider staff. On the other hand, they will have the financial motivation to stay healthy.

6.5 FOR-PROFIT VERSUS NONPROFIT

We noted at the start of this chapter that for-profit and nonprofit firms operate side by side in many health care sectors. One policy choice is whether to encourage one form or the other in the private sector or to ignore the issue. Hansmann (1996) noted that the nonprofit portion of the economy has grown steadily. He suggested that nonprofit firms come into being when consumers are not in a position to determine the quality or quantity of what they are purchasing without unreasonable cost or effort. This means the consumers could be seriously exploited by a for-profit firm. “The solution is to create a firm without owners—or, more accurately, to create a firm whose managers hold it in trust for its customers. In essence, the nonprofit form abandons any benefits of full ownership in favor of stricter fiduciary constraints on management” (Hansmann, 1996, p. 228).

Many of the same issues are cited as the sociological grounding of professional status and autonomy for health care providers. Somehow accountability must be established to protect the interests of the patients when only highly imperfect information is available to the individual at risk.

6.6 THE VALUE-DRIVEN CARE INITIATIVE

What if we were to make the value offered to the patient the basis of competition in the health care marketplace? This is the objective suggested by Porter and Teisberg (2006). To achieve this focus, they recommend the following:

• Mandating participation in health insurance by all, with subsidies for low-income participants
• Focusing on the complete disease management process at the level of specific medical conditions (such as coronary artery blockage) to optimize process coordination and efficiency and information flow
• Providing reliable and relevant information at the medical condition level on total cost and outcome
• Organizing systems of care to compete on the basis of maximum patient value, which they believe would result in narrower product lines in community hospitals, more referrals of complex and rare cases to centers of excellence, and more organization into multisite (horizontally integrated) systems
• Reporting all process steps electronically, producing reports that give bundled costs of care across providers and institutions, and providing more extensive follow-up and reporting of outcomes
• Creating extensive incentives to reduce duplication and waste and improve quality for each medical condition at all process stages

Porter and Teisberg’s analysis has attracted considerable interest among employers because it is easy to understand in terms of the industrial model for marketing and operational improvement, appears likely to support new forms of oligopolistic competition, and draws parallels from consumer experiences with the rationalization of other professional services where the consumer was once considered unable to make decisions (such as travel, insurance, and financial services). The impact on the professions and health care delivery institutions of such a major shift in emphasis would be profound. Just what would drive it over the opposition of entrenched interests is hard to contemplate, although the ACA is a start.. That is why we referred to it above as being somewhat utopian. However, it would make great sense if we were building our health system from scratch.

The authors have discussed elsewhere the notion of a continuum of market power ranging from a market dominated by a single buyer (a monopsony such as the U.K.’s National Health Service) to one dominated by single seller (a monopoly), with other forms along the continuum being administered competition, a free market, and an oligopy comprising insurers and providers. Figure 6-1 places value-driven health care on this continuum. Despite the emphasis on competition, we have included it as an administered system because it is going to have to be buyer-driven at the onset.

Figure 6–1 Modified stages of health care market power.

 

6.7 CONCLUSION

The health care marketplace is very complex. Many actors and many alternatives merit consideration as the system tries to strike a balance between overutilization and underutilization and as the commercial aspects of health care become increasingly apparent.

ase 6   Global Medical Coverage

BACKGROUND

Blue Ridge Paper Products, Inc. (BRPP) in Canton, North Carolina, is a paper company whose predominant product is food and beverage packaging. It was the largest employer in Western North Carolina in 2006, with 1,300 covered employees in the state and 800 elsewhere. Started as the Champion Paper plant in 1908, it was purchased by the employees and their union (a United Steelworkers local) in May 1999 with the assistance of a venture capital firm. Today it operates under an employee stock ownership plan (ESOP). To purchase the plant, the employees agreed to a 15% wage cut and frozen wages and benefits for 7 years. From the buyout through the end of 2005, the company lost $92 million and paid out $107 million in health care claims. It became profitable in 2006. Maintaining health benefits for members and retirees is a very high priority with the employees and the union, although retiree medical benefits have been eliminated for salaried employees hired after March 1, 2005. The venture capital firm that financed the ESOP retained 55% ownership with 40% going to the employees and 5% to senior management. Profitability varied from year to year as the company expanded capacity and improved productivity of its single-serving drink carton lines and was caught up in a number of suits over water pollution problems at its Canton, North Carolina, plant.

The majority of BRPP employees are male, older than age 48, and have several health risk factors. Most employees work 12-hour, rotating shifts, making it extremely difficult to manage health conditions or improve lifestyle (Blackley, 2006). The ESOP has worked hard to reduce its self-insured health care costs. Health insurance claims for 2006 had been estimated at $36 million, but appeared likely to hold near $24 million, which is still 75% above the 2000 numbers. A volunteer benefits task force composed of union and nonunion employees worked to redesign a complex benefit system. After 2 years of 18% health care cost increases, the rate of growth dropped to 2% in 2003. It was 5% in 2004 and –3% in 2005.

Programs initiated in 2001 included a plan offering free diabetic medications and supplies in return for compliance, and a tobacco cessation plan with cash rewards. In 2004, the company opened a full-service pharmacy and medical center with a pharmacist, internist, and nurses. In 2005, it began a population health management program. Covered employees and spouses who completed a health risk assessment were rewarded with $100 and assigned a “personal nurse coach.” The nurse coach assisted those who were ready to change to set individual health goals and to choose from among one or more of 14 available health programs, which included reduced copays on medications, free self-help medical aids/equipment, and educational materials.

Where BRPP could not seem to make headway was with the prices paid to local providers. Community physicians refused deeper discounts. Even banding together in a buying cooperative with other companies could not move the local tertiary hospital to match discounts offered to regionally dominant insurers. This hospital was not distressed and had above-average operating margins.

Articles on “medical tourism” in the press and on television attracted the attention of benefits management. Reports were of high-quality care at 80% or less of U.S. prices with good outcomes. BRPP contacted a company offering services at hospitals in India, IndUShealth in Raleigh, North Carolina, and began working on a plan to make its services available to BRPP employees.

INDUSHEALTH

IndUShealth provides a complete package to its U.S. and Canadian clients, including access to Indian superspecialty hospitals that are Joint Commission International accredited and to specialists and supporting physicians with U.S. or U.K. board certification. It arranges for postoperative care in India and for travel, lodging, and meals for the patient and an accompanying family member—all for a single package price. For example, it represents the Wockhardt hospitals in India, which are Joint Commission International accredited and affiliated with Harvard Medical International. Other Indian hospitals boast affiliations with the Johns Hopkins Medical Center and the Cleveland Clinic.

MITRAL VALVE REPLACEMENT

One of the first cases considered was a mitral valve replacement. IndUShealth and BRPP sought package quotes from a number of domestic medical centers and could get only one estimate. That quote, from the University of Iowa academic medical center, was in the $68,000 to $98,000 range. The quote from India was for $18,000 and included travel, food, and lodging for the patient and one companion. Testifying before the U.S. Senate Special Committee on Aging, Mr. Rajesh Rao, IndUShealth’s CEO (2006), cited the following costs:

Procedure	Typical U.S. Cost	India Cost
Heart bypass surgery	$55,000 to $86,000	$6,000
Angioplasty	$33,000 to $49,000	$6,000
Hip replacement	$31,000 to $44,000	$5,000
Spinal fusion	$42,000 to $76,000	$8,000

EMPLOYEE PARTICIPATION

To encourage employee participation, BRPP prepared a DVD on its medical tourism initiative, which it called Global Health Coverage. It outlined the opportunities and described the Indian facilities and credentials. The next step was to be a trip by an employee “due diligence” committee to India to inspect facilities and talk with doctors. Then they would discuss how to handle the option in the next set of union negotiations.

SENATE HEARINGS

On June 27, 2006, the U.S. Senate Special Committee on Aging held hearings titled “The Globalization of Health Care: Can Medical Tourism Reduce Health Care Costs?” Both BRPP and IndUShealth testified for the committee. When testifying to the Senate subcommittee, Bonnie Grissom Blackley, benefits director for BRPP, concluded:

Should I need a surgical procedure, provide me and my spouse with an all expense-paid trip to a Joint Commission International-approved hospital, that compares to a 5-star hotel, a surgeon educated and credentialed in the U.S., no hospital staph infections, a registered nurse around the clock, no one pushing me out of the hospital after 2 or 3 days, a several-day recovery period at a beach resort, email access, cell phone, great food, touring, etc., etc. for 25% of the savings up to $10,000 and I won’t be able to get out my passport fast enough.

BLUE RIDGE PAPER PRODUCT’S TEST CASE

The test case under the new arrangement was a volunteer, Carl Garrett, a 60-year-old BRPP paper-making technician who needed a gallbladder removal and a shoulder repair. He reportedly was looking forward to the trip in September 2006, accompanied by his fiancée. A 40-year employee approaching retirement, he would be the first company-sponsored U.S. worker to receive health care in India. The two operations would have cost $100,000 in the United States, but would cost only $20,000 in India. The arrangement was that the company would pay for the entire thing, waive the 20% copayment, give Garrett about a $10,000 incentive, and still save $50,000.

However, the United Steel Workers Union (USW) national office objected strongly to the whole idea and threatened to file for an injunction. The local district representative commented, “We made it clear that if healthcare was going to be resolved, it would be resolved by modifying the system in the U.S., not by offshoring or exporting our own people.” USW President Leo Gerard said, “No U.S. citizen should be exposed to the risk involved in travel internationally for health care services.” The USW sent a letter to members of Congress that included the following (Parks, 2006):

Our members, along with thousands of unrepresented workers, are now being confronted with proposals to literally export themselves to have certain “expensive” medical procedures provided in India.

With companies now proposing to send their own American employees abroad for less expensive health care services, there can be no doubt that the U.S. health care system is in immediate need of massive reform.

The right to safe, secure, and dependable health care in one’s own country should not be surrendered for any reason, certainly not to fatten the profit margins of corporate investors.

The union also cited the lack of comparable malpractice coverage in other countries. The company agreed to find a domestic source of care for Mr. Garrett, but may continue the experiment with its salaried, non-union employees. Carl Garrett responded unhappily. “The company dropped the ball … people have given me so much encouragement,” he said, “so much positive response, and they’re devastated. A lot of people were waiting for me to report back on how it went and perhaps go themselves. This leaves them in limbo too” (Jonsson, 2006, p. 2).

Discussion Questions

1. What difference did it probably make that BRPP is an ESOP owned by the union members or that the national union is busy recruiting health care workers as members?
2. What are the ethical implications of a reward of up to $10,000 for the employee to go to India for a major procedure?
3. If you were a hospital administrator, how would you react when a number of patients and companies began to ask to bargain about prices, including presenting price quotes from companies like IndUShealth?
4. What would be the difference in the bargaining position of an academic medical center and a large tertiary community hospital system?
5. How might state and national governments respond to this increasingly popular phenomenon?