Health Policy Options

The U.S. spends more money per capita  on healthcare when compared to other developed countries. Both state- and federal-level alternatives highlight access to care and cost of care. The ACA has impacted all health policy options. Review Case 5, “Key Features of the Affordable Care Act, by Year,” in Chapter 5 of your textbook.

  • Are the key issues of the law highlighted? Provide a rationale.
  • What are the key changes to the implementation of the ACA over the years?
  • What are some of the debates concerning the ACA? Provide scholarly research

Chapter 5

What Are the Governmental Alternatives?

Save your time - order a paper!

Get your paper written from scratch within the tight deadline. Our service is a reliable solution to all your troubles. Place an order on any task and we will take care of it. You won’t have to worry about the quality and deadlines

Order Paper Now

The United States has tried an alphabet soup of health policy options: HSAs, HMOs, IPAs, PPOs, POS plans, ACOs, and so on. Health care analysts often must look beyond specific organizational and financial alternatives and address issues at a higher level and deal with the threads of economic and political thought behind different proposals while considering the overall criteria of access, cost, and quality of care.

Politicians and businesspeople from outside the health care sector advocate many alternatives. To offset their tendency to ignore professional issues, in this chapter we discuss alternatives affecting professional status and roles and institutional responses to them. Table 5-1 presents an array of federal alternatives organized by their primary criteria—access, quality, or cost—and then by the economic philosophies behind them. The items in this array are not intended to be either mutually exclusive or collectively exhaustive; rather, the table provides a framework for looking at both the broad policy picture and specific health care actions taken at various times and places. Later in the chapter, another table (Table 5-3) summarizes policy alternatives added by state and local governments. Many of these alternatives were included as provisions of the Affordable Care Act (ACA). They are still included here, partly because they may be subject to reconsideration in the future.

Table 5-1 Illustrative Federal Government Health Policy Options

Access to Care

  • Administered systems
  • Universal coverage
  • Expand or reduce eligibility or benefits
  • Mandate coverage and services
  • Captive providers
  • Control insurance industry practices
  • Mandate employer-based insurance coverage
  • Consumer-driven competition
  • Implement insurance exchanges
  • Encourage basic plans with very low premiums for low-income workers and “young invincibles”
  • Mandate individual coverage
  • Allow states flexibility to reallocate federal funds for vouchers
  • Oligopolistic competition
  • Expand or contract coverages in entitlement and categorical programs
  • Allow states to reallocate federal uncompensated care funds
  • Eliminate ERISA constraints on the states
  • Expand the capacity of the system

Quality of Care

  • Administered system
  • Mandate participation in quality improvement efforts in federal plans and programs
  • Add more pay-for-performance incentives
  • Select providers and programs on the basis of quality excellence
  • Consumer-driven competition
  • Encourage or mandate transparency of quality reporting in federal plans and programs
  • Oversee licensure and credentialing of foreign-trained providers
  • Oligopolistic competition
  • Work reporting of quality care and adverse events into purchasing specifications for federal programs and disseminate to the public
  • Encourage wider use of health information technology

Cost of Care

  • Administered system
  • Use full bargaining power in negotiation of fees and discounts
  • Limit eligibility and covered services in entitlement and categorical programs
  • Consumer-driven competition
  • Change policy on tax-deductible status of employer-paid health premiums and individual health expenditures
  • Support individual medical savings accounts
  • Privatize parts of Medicare, Medicaid, and other federal programs
  • Implement information technology and price transparency in federal programs and promote parallel industrial efforts
  • Support consumer information reporting and database availability
  • Oligopolistic competition
  • Expand managed care/disease management
  • Subsidize capacity reductions
  • Constrain anticompetitive practices
  • Other interventions
  • Research, development, and deployment
  • Treatment methods (e.g., National Institutes of Health)
  • Delivery system methods (e.g., information technology)
  • Provider quality and availability
  • Health and safety regulation
  • Support malpractice (tort law) experimentation
  • Bundle payments for services
  • Special situations and opportunities

Governmental alternatives are grouped according to their approach to the health care marketplace: (1) administered systems, (2) consumer-driven competition (assuming near-perfect markets), and (3) oligopolistic competition. These market positions, as reflected in the distribution of buyer versus seller market power and how these have played out through health care policy schools of thought, have been presented elsewhere.

The federal government, especially, has a large number of programs that make indirect investments in health care. Some of these programs, such as the National Institutes of Health (NIH), the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Patient-Centered Outcomes Research Institute, and the Center for Medicare & Medicaid Innovation, focus on research and development. Others focus on education or health care information technology initiatives. State and federal spending programs also influence the supply and training of health professionals and provide for traditional public health services. These have been placed into a fourth section, as they seem to pertain to all alternative economic value systems.



Access to Care: Administered System Alternatives

The government may try to influence the behaviors of the other actors in the health care arena, but in the end it is patient payments, insurance premiums, and tax revenues that cover the costs of the health care. Much of the financial risk still falls on the taxpayers. Because a national government tends to respond to political pressures, government-administered systems tend to focus on access needs and then on costs. These two issues may take priority over other quality-of-care criteria such as continuity of care (McLaughlin, 1998).

In the United States, the public sector makes very heavy expenditures in health care, even though the private-sector portion is also large. In fact, World Health Organization data indicate that the United States not only spends more per capita on health care than most other countries, but actually spends more public money per capita than Canada and the United Kingdom, which ostensibly have universal public coverage (see Table 5-2).

Table 5-2 Comparison of Public and Total Expenditures in Selected Countries, 2012

* Using Purchasing Power Parity adjusted international dollar rate.

Source: Data from: World Health Report 2012. Accessed June 2012 at:

Universal Coverage

Most countries operate with a nationally funded, controlled, and administered health care system. In Canada, each province manages its own universal coverage. Although nearly all countries have a policy on paper that promises universal coverage, only the developed countries have the resources to fulfill such promises.

Under a single-payer system, coverage is provided almost exclusively through tax revenues. In reality, there is often a parallel private sector based on private insurance or personal payments and a set of private providers. This allows those who can afford it the option of bypassing any supply constraints. In many less wealthy countries, health professionals work for the government part of the day and see private-pay patients at other times. This is because government revenue is not sufficient to pay health professionals even a middle-class wage for their government service. Even in countries where this private sector is technically illegal, it is usually tolerated as a reality of life. Where the coverage is universal and the resources are not sufficient, the services are just not delivered and/or a rationing scheme is put in place, especially for procedures that can be postponed.

Universal coverage is not synonymous with single payer. It can be financed by direct government payment, by mandatory insurance schemes (with mandates placed on employers, consumers, or both) or vouchers allowing subsidized purchase of insurance directly by the consumer, or by a combination of these. President Clinton’s Health Security plan was designed to provide near-universal coverage but preserved the existing system of employer-based coverage. The Obama administration’s Affordable Care Act followed a similar path. Alternatives for implementing consumer-centered care tend to favor vouchers because some policy experts think that vouchers lessen the tendency of insured patients to ignore costs and allow consumers a better match between their preferences and the coverage they purchase (Feldstein, 2005). They also favor insurance with high deductibles and coinsurance for similar reasons.

Expand or Reduce Eligibility or Benefits

The U.S. government pays directly or indirectly for more than 45% of health care costs. In recent years, the proportion covered has been slowly increasing as more children are covered each year and the Medicare drug benefit has begun to take effect. Some federal programs are paid from trust funds; others are funded through taxation. A number of optional services can be provided under Medicaid if the states decide to participate. As their budgets dictate, governments may add or subtract from their list of optional services and covered populations. For example, the Trade Act of 2002 created a new category of coverage—displaced workers who became uninsured—in the form of Health Coverage Tax Credits, which paid 65% of the premiums for most COBRA continuation coverage plans of former employers or private health plans arranged by the states. The credits could go directly to the households or be advanced monthly to the insurer. Uptake has been slow, however, because the enrollees facing reduced incomes still have to fund the other 35% of the premium.

The ACA expanded income eligibility for premium subsidies and copay offsets considerably. It also mandated Medicaid coverage for all individuals, including those without children, who earn up to 133% of the FPL. The Supreme Court overturned that mandate, but many states are participating on a voluntary basis and receiving additional federal funding.

Mandate Coverages and Services

One way of moving toward universal coverage is to require that employers provide coverage for their employees and demand that individuals purchase coverage when that is not available. These mandates can come with a wide variety of carrots and sticks, including premium subsidies for individuals with low incomes and firms in sectors where margins have not supported offering benefits. Unless the purchasing pool comprises the bulk of the population, insurers are likely to experience all sorts of adverse selection problems. This issue becomes more serious when barriers to moving in and out of coverage are lowered—for example, by prohibiting preexisting condition exclusions. If people are able to obtain insurance almost instantly when they become sick, why would they maintain coverage when well unless it was mandated? These mandates were implemented in Massachusetts under Governor Romney and in the ACA under President Obama.

Qualifying plans under the ACA must offer a basic benefit package that includes preventive services, maternity benefits, and behavioral health care. The act specifies other plan characteristics that must be met by participating insurers and providers.

Captive Providers

Providers can become captives of the governmental system if they are employed by the government or if they operate in a government-controlled marketplace. Canadian physicians are not employed by the federal or provincial governments, but are unlikely to have much of a practice unless they participate in their province’s single-payer system. In the United States, a number of governmental systems employ physicians, including military services, the Department of Veterans Affairs, the U.S. Health Service, and the National Health Service Corps, but, altogether, the federal government employs less than 3% of the nation’s physicians. The majority of employed U.S. physicians work in the private sector for hospitals, academic medical centers, HMOs, and other integrated-service organizations. The federal government funds a number of health centers in underserved urban and rural areas. State and local governments participate in supporting the staff of health departments and health centers for low-income patients.

Control Insurance Industry Practices

The provisions of the ACA severely curtailed the flexibility of health insurers to underwrite and otherwise limit their risks. These include provisions requiring insurers to offer coverage for dependent children up to the age of 26, prohibiting them from excluding preexisting conditions or rescinding policies for people with high-cost illnesses, and limiting the waiting periods that can be imposed on new enrollees. These risks still have to be dealt with, especially the issue of adverse selection, which is what necessitated inclusion of the individual mandate.

Mandate Employer-Based Insurance Coverage

Just about every country that has aspirations for universal coverage within a competitive market system relies on employer-based insurance. Some systems also rely, in part, on community-based and affinity-based insurance systems as well. Employers may arrange for the insurance individually or in industry groups.

Access to Care: Consumer-Driven Competition Alternatives

Under this philosophy, the national government’s role is to try to mitigate those factors that make the market imperfect. Appropriate government activities would include reducing regulations that influence the market and ensuring that there are adequate numbers of competing providers (the supply side), that buyers and sellers are free to move in and out of the market, and that both buyers and sellers have maximum access to both services and relevant information about price and quality.

Implement Insurance Exchanges

The array of plans available to employees in the United States has usually been shaped by employers’ selections. Employers typically choose their offerings from among alternative plans offered by a single insurer. Opting out of company-sponsored plans has meant loss of the benefit. Individuals and small firms have been at a disadvantage unless they could join some kind of pool that was large enough to bargain effectively. Insurance exchanges offer the potential of both wide choices of insurers and pooling for bargaining power. They appear to be a necessary condition for an individual mandate in U.S. markets.

Encourage Basic Plans with Very Low Premiums for Low-Income Workers and “Young Invincibles”

One of the thornier problems in health policy is the free-rider issue. Among the uninsured population are many young, healthy adults who have access to insurance but choose to go without it because their expected health care costs are considerably below the premium levels available. They might be lured back into the insurance market by very low premium plans that cover only their likely health events, such as trauma and infectious disease. This is, of course, a double-edged sword, because such programs might also motivate other healthy workers to leave existing programs, thus exacerbating the adverse selection problem posed by the remaining enrollees. If the individual mandate is repealed, or if the so-called young invincibles, the working poor, or both choose to pay tax penalties rather than purchase insurance, the merits of offering low-cost basic plans will continue to be an area of inquiry for policy analysts.

Mandate Individual Coverage

This serves to force individuals rather than just employers to make insurance and health care service purchasing decisions. It also ensures that younger individuals are paying into the system on a regular basis. However, it cannot work unless people can afford those premiums, and so they have to be accompanied by premium and cost-sharing subsidies. One could also place this intervention under oligopolistic competition because it expands the market for private insurance contracts and should stimulate participation of young individuals in employer-sponsored plans.

The ACA contained both (Kaiser Family Foundation, 2012, p. 2):

Eligibility: Limit availability of premium credits and cost-sharing subsidies through the exchanges to U.S. citizens and legal immigrants who meet income limits. Employees who are offered coverage by an employer are not eligible for premium credits unless the employer plan does not have an actuarial value of at least 60% or the employee share of the premium exceeds 9.5% of income. Legal immigrants who are barred from enrolling in Medicaid during their first 5 years in the United States will be eligible for premium credits.
Premium credit: Provide refundable and advanceable premium credits to eligible individuals and families with incomes between 100–400% federal poverty level (FPL) to purchase insurance through the Exchanges. The premium credits will be tied to the second lowest cost silver plan in that market area and will be set on a sliding scale such that the premium contributions are limited to the following percentages of income for specified income levels:

Up to 133% FPL: 2% of income
133–150% FPL: 3–4% of income
150–200% FPL: 4–6.3% of income
200–250% FPL: 6.3–8.05% of income
250–300% FPL: 8.05–9.5% of income
300–400% FPL: 9.5% of income

Increase the premium contributions for those receiving subsidies annually to reflect the excess of premium growth over the rate of income growth for 2014–2018. Beginning in 2019, further adjust the premium contributions to reflect the excess of premium growth over CPI if aggregate premiums and cost-sharing subsidies exceed 0.54% of GDP.
Cost-sharing subsidies: Provide cost-sharing subsidies to eligible individuals and families annually to reduce the cost-sharing amounts and annual cost-sharing limits and have the effect of increasing the actuarial value of the basic benefit plan to the following percentages of the full value of the plan for the specified income level:

100–150% FPL: 96%
150–200% FPL: 87%
200–250% FPL: 73%
250–400% FPL: 70%

Source: Reproduced from: Kaiser Family Foundation. (2011). Summary of the Affordable Care Act, p. 2. Retrieved July 8, 2013, from

Allow States Flexibility to Reallocate Federal Funds for Vouchers

One recommendation made by those who wish to maximize consumer choice in programs aimed at increasing access is to give targeted individuals vouchers to purchase insurance or services directly. The consumer-choice arguments for this approach parallel those for school vouchers in education. However, such proposals are also often intended to limit the risk to the government by replacing a defined benefit system with a defined and limited payment.

Access to Care: Oligopolistic Competition Alternatives

Oligopolistic competition is the norm in American industry. It is also typical in health care. Many communities have only a couple of hospital groups and a few dominant practices. In the ideological battle between administered systems and consumer-centered care, this fact has gone largely unnoticed.

The federal government’s role under oligopolistic competition is limited, but it does have to be concerned about monopolistic practices and enforce its regulations governing open competition in commerce overall and health care in particular. It can also provide incentives for specific corporate responses. For example, the ACA excluded Medicare payments for treatment of some hospital-acquired infections, which will put more pressure on hospitals to reduce their infection rates.

Expand and Contract Coverage in Entitlement and Categorical Programs

Most American health care is delivered on a fee-for-service basis by private providers. The federal government, however, writes or at least approves the regulations that determine eligibility and benefits under programs such as Medicare, Medicaid, and the end-stage renal disease (ESRD) program. It can expand or contract the groups to be covered in those programs, either directly or by approving waivers exempting states from federal regulations.

The federal government has many categorical programs that support local case-finding and service delivery to specific populations and disease groupings, including Native Americans, low-income children, ESRD recipients, and people living with HIV/AIDS. Access could be expanded by adding more such populations or programs.

Allow States to Reallocate Federal Uncompensated Care Funds

Some alternatives being worked on by the states involve the reallocation of federal monies that have been going to the states to fund uncompensated care. The states may be allowed to reallocate these monies directly to purchase insurance or provide services for the uninsured, or pull them back from institutions through special taxes. The ACA has reduced the availability of these funds overall in anticipation of a substantial reduction in the uninsured population.

Eliminate ERISA Constraints on the States

Because the Employee Retirement Income Security Act (ERISA) of 1974 established two employer-based insurance systems, only one of which is under state regulation, a number of promising state and local initiatives have not gotten off the ground. Congress could amend this legislation to remove or weaken this exemption for self-insured employers.

Expand the Capacity of the System

Federal funding can be used to fill in any number of gaps in service programs and facilities. The Hill-Burton program (Hospital Survey and Construction Act of 1946), which funded so many small rural hospitals, is one example. That legislation called for the states to undertake systematic health planning to establish population-based needs for hospital beds and to create a licensing system for hospitals. It then provided construction assistance to bring shortage areas up to a standard level of service. Many newly constructed hospitals had fewer than 50 beds and were situated in rural areas that had completely lacked hospitals. Between 1946 and 1975, when Hill-Burton funding ended, approximately $1 billion of facilities construction had occurred, with about 35% paid for with federal funding. Hospital beds per capita increased by approximately 50%. Hospitals receiving Hill-Burton funding are still mandated to serve the local population with a certain amount of charitable care and care provided on a sliding-fee scale, although government enforcement of that provision has been limited.

More recently, the federal government has provided subsidies for “meaningful use” of electronic health records. It has also made it clear that there will be negative consequences for providers who fail to adopt this technology, which enables efficient billing and will link to shared cost and quality comparisons for payers and consumers.

The ACA did not include much funding for capital investment, which has been well-supported through bonded debt, but it did offer new initiatives to expand the medical and public health workforces.

Quality of Care: Administered System Alternatives

Mandate Participation in Quality Improvement Efforts in Federal Plans and Programs

Increasingly, the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) has insisted that institutional providers participate in quality improvement programs. These quality improvement requirements often are indirectly enforced through the third-party accreditation procedures of organizations such as the Joint Commission and the National Committee for Quality Assurance (NCQA).

Add Pay-for-Performance Incentives

The federal government has supported a number of pay-for-performance demonstrations and appears to be committed to national implementation of this approach (Epstein, 2007). Not only can its proponents point to the United Kingdom’s experience with such a plan, but also there is increasing evidence from the U.S. demonstrations that this may work here. However close this innovation may be to a tipping point, there is still concern that the level of hospital-sector improvement may not be sufficient to warrant the investment (Epstein, 2007; Lindenauer et al., 2007). The ACA expanded the scope of these demonstrations, clearly with the intention of expanding pay-for-performance in the future.

Select Providers and Programs on the Basis of Quality Excellence

Insurers profile providers on the basis of quality, but the federal government has been reluctant to get involved unless fraud and abuse or specified adverse events are involved; opportunities for greater selectivity still exist.

Quality of Care: Consumer-Driven Competition Alternatives

Encourage or Mandate Transparency of Quality Reporting in Federal Plans

and Programs

On August 28, 2006, President Bush issued Executive Order 13410, titled “Promoting Quality and Efficient Health Care in Federal Government Administered or Sponsored Health Care Programs.” U.S. Department of Health and Human Services Secretary Michael Leavitt interpreted the orders as promoting “value-driven health care.” In a letter addressed to employer CEOs, Secretary Leavitt (2006a) wrote, “I am writing to invite you to play a leadership role in the movement toward transparency and value-driven health care.” He asked for support of the “four cornerstones” of the executive order:

  • Interoperable health information technology
  • Transparency of quality
  • Transparency of price
  • Incentives for high-value health care

The American Reinvestment and Recovery Act (ARRA) and the ACA continued this initiative. Although there is less emphasis on large regional databases, support exists for collecting relevant data directly from electronic medical records and adding Web-based reporting of physician performance in a manner similar to hospital performance reporting.

Oversee Licensure and Credentialing of Foreign-Trained Providers

Graduates of foreign medical schools, whether U.S. citizens or immigrants, must leap a series of hurdles to achieve licensure in the United States. Given the fact that primary care residencies are not being filled by domestically trained graduates and that the ACA should significantly increase the demand for primary care providers, the country will be relying heavily on outsiders for those services for some time to come. These programs will continue to balance the quality aspects of their credentialing process against the need to avoid restricting the supply of providers.

Quality of Care: Oligopolistic Competition Alternatives

Work Reporting of Quality Care and Adverse Events into Purchasing Specifications for Federal Programs

Quality reporting for public consumption was also envisioned in Executive Order 13410 and by the “transparency” efforts of Secretary Leavitt. Reporting of adverse events is required by the Joint Commission and others, and it is also subject to CMS scrutiny.

Encourage Wider Use of Health Information Technology

The same executive order called for government agencies to require in contracts and agreements that whenever a health care provider, health plan, or health insurance issuer “implements, acquires, or upgrades health information technology systems, it shall utilize, where available, health information technology systems and products that meet recognized interoperability standards.” Interoperability is a cornerstone of any efforts to collect information on quality of care, costs, and outcomes for reporting to consumers.

Cost of Care: Administered System Alternatives

Use Full Bargaining Power in Negotiation of Fees and Discounts

One bone of contention in the 2006 election was whether the federal government should use its full bargaining power in dealing with the pricing of prescription drugs under federal programs, especially Medicare Part D. Some government programs, such as the Veterans Administration Health System, bargain for and receive much lower prices than Medicare and Medicaid. Federal government policy about use of its monopsony buying power has been very mixed in terms of how strongly federal programs negotiate prices for purchases such as physician services, hospitals, home health services, and pharmaceuticals. It would appear that the lobbying and political power of the affected providers have a lot to do with the intensity of any bargaining. The ACA made further demands for discounting, but that legislation also limited the government’s power to bargain.

Limit Eligibility and Covered Services in Entitlement and Categorical Programs

The budget process leads to many year-to-year changes in who and what gets covered in what program. Some of these changes are political, but some can be technologic as well. For example, the ESRD program has added alternatives such as outpatient dialysis centers, home dialysis, and transplantation to its original program of in-hospital dialysis. It has taken steps to encourage less expensive medical technology, including providing national support for organ donation and transportation.

Cost of Care: Consumer-Driven Competition Alternatives

Change Policy on Tax-Deductible Status of Employer-Paid Health Premiums and Individual Health Expenditures

President Bush’s 2007 State of the Union message proposed a number of changes in the tax code pertaining to the deductibility of employer-paid and individually paid health care premiums. These proposals would have made individual premium payments fully deductible, just like employer payments, but put a cap of $7,500 per individual and $15,000 per couple on the overall deductibility of premiums. As of 2006, individual health care premiums were included with other health care costs, which could be deducted only if they exceeded 7.5% of adjusted income. The ACA raised the 7.5% hurdle to 10%.

Support Individual Medical Savings Accounts

Market-oriented strategies for controlling costs have gone through a number of phases. In the 1980s and early 1990s, HMOs were encouraged and were temporarily successful in slowing the rise in costs; however, as costs rose again, policy makers looked for alternative approaches. In the late 1990s, the concepts of consumer-centered care gained greater acceptance. More and more companies, faced with increased international competition and increasing inflation in their insurance premiums, felt a need to reduce or eliminate health care benefits. At the same time, there was greater acceptance of a philosophy of defined contribution pension plans replacing defined benefit plans. That made it easier to consider a similar transition for health insurance benefits. Because health care benefits are fully funded annually, the underlying drivers were not quite the same, but that paved the way conceptually for employers to pay a fixed amount regardless of the amount of cost inflation in health care.

There are two basic approaches to structuring limited-benefit plans. The older approach was to fund a basic plan with limited benefits and one or more high-premium plans with the employee responsible for paying the difference. This usually included the option of enrolling one’s family and purchasing additional services, such as dental and long-term care insurance. The other approach is characterized by the high-deductible health plans with savings options that allow the consumer to assume more of the risks of health care costs, but to keep some of the winnings if the gamble pays off.

Where the basic plan limits the employee to a preferred-provider panel, one enhanced alternative is a point-of-service (POS) plan under which the employee can go to any provider and pay the difference between the negotiated rate and the provider’s bill. This has been a popular option, because American patients strongly value having the freedom to choose their own providers.

Federal tax legislation supports the second alternative, the consumer-driven health plans approach, which often includes the following elements:

  • The employer pays a fixed amount toward the employee’s health benefit.
  • It is paid into the employee’s tax-sheltered health account (i.e., the HSA), which the employee controls and uses to pay for care.
  • The money in that account that is not spent is allowed to accumulate from year to year.
  • The employee is also covered by a high-deductible health insurance policy that provides protection from the worst effects of a catastrophic health event.
  • The employee receives online support for health maintenance activities and access to information on provider quality and cost histories, discount programs, and the status of his or her health care account.

Privatize Parts of Medicare, Medicaid, and Other Federal Programs

The George W. Bush administration favored more of a private-market approach to federal programs such as Medicare and Medicaid (Texas Health and Human Services Commission, 2007). For example, private insurance companies were subsidized to offer Medicare Advantage plans that contracted with the federal government to provide Plan A and Plan B benefits to Medicare-eligible employees. The profit margins and executive compensation of many health care insurers rose rapidly. The ACA, however, reduced federal subsidies to Medicare Advantage. The motivation to privatize Medicaid is often the opportunity to capitate payments to contracted providers. The open-ended nature of fee-for-service payments under Medicaid has been a serious budgetary problem for most states, many of which have constitutional requirements for balanced budgets and none of which can print money.

Implement Information Technology and Price Transparency in Federal Programs and Promote Parallel Industrial Efforts

A letter to corporate CEOs from Secretary Leavitt illustrated that administration’s vision for consumer-driven health care. In a brochure issued by the U.S. Department of Health and Human Services (Leavitt, 2006b), the secretary outlined the information that each purchaser of health care might need in order to support a major purchasing decision. This is reproduced in Figure 5-1. The example provided compares five hospitals on distance, several quality-related variables, and a cost estimate for a hip replacement procedure.

Support Consumer Information Reporting and Database Availability

The combination of health information technology gathering data at the source and the reporting envisioned for individual health care purchasers will have to be based on the development of systems that aggregate data from the providers and present them as needed to the consumers. This will be an expensive proposition, and how it will be financed is uncertain.

Figure 5–1 The future.

Source: Reproduced from: M.O. Leavitt (2006) Better Care, Lower Cost: Prescription for Value-Driven Health Care. Washington, DC: Department of Health and Human Services. Retrieved January 30, 2007 from

Cost of Care: Oligopolistic Competition Alternatives

Expand Managed Care and Disease Management Programs

Although the federal government began with and still maintains a fee-for-service philosophy for Medicare and Medicaid, it has encouraged state efforts to move more and more Medicaid recipients and dual eligibles (covered by both of the programs, mostly the disabled) into managed care programs and adopt disease management programs to control the costs of the 20% of the under 65 population who account for 80% of health care claims. Medicare Part D, the prescription drug benefit, represented a major change for that fee-for-service program; those who want the benefit must enroll in a Medicare prescription drug plan. Furthermore, many large HMOs are working to recruit Medicare patients by offering to waive the Part D premium, at least temporarily, if they also join their Medicare HMO. At the same time, the Medicare program is taxing the states for their share of the drug premiums for some 7 million enrollees, most of whom are active patients whose drugs were previously covered by Medicaid. This tax is a called the clawback. In essence, the clawback made the states partially responsible for funding Medicare. States have also been concerned about the drug benefit attracting more enrollees, sometimes called the woodwork effect, and about the loss of federal waivers that had allowed some states to receive matching federal funds for their existing pharmacy benefit programs.

Subsidize Capacity Reductions

Some areas and services have excess capacity, and are therefore likely to have high costs and high prices and to deliver unnecessary services. For example, on November 28, 2006, New York State’s Commission on Health Care Facilities in the 21st Century recommended closing 7% of the state’s hospital beds. This would have involved closing 9 hospitals and reconfiguring 48. The commission operated under a law setting up a process similar to the federal government’s procedures for closing military bases. Its entire recommendation had the force of law unless the legislature or the governor turned down the proposal in its entirety by the end of the year. The state would receive $300 million per year for 5 years to defray the transition costs from the Federal-State Health Reform Partnership (Cooper & Chan, 2006). The legislature did not turn down the proposal and, despite court challenges, most of its recommendations were implemented in one form or another.

Constrain Anticompetitive Practices

The Federal Trade Commission (FTC) has been active in overseeing hospital mergers and in stopping constraints on professional service advertising once deemed “unethical” by professional associations. The Food and Drug Administration (FDA) also oversees the truthfulness of drug advertising claims, even those under a patent monopoly; however, much of the action to maintain or constrain the market in professional services is centered at the state level. States make and enforce professional licensure requirements and oversee their local health insurance markets.

Insurers have tended to compete on premium levels because of payer and consumer sensitivity to those payments. They have taken a number of steps to control costs. The easy way to do this is to discourage utilization of services. Ever since the HMO concept became widely accepted in the 1970s, many national and state government efforts have attempted to offset the market power of dominant insurers and providers and to offset any tendency to rely on anticompetitive practices against both payers and providers.

Other Interventions

The federal government also undertakes programs that support health care effectiveness but are not aligned with one political or economic point of view, including investments in medical research, professional education, and information technology. These tend to be individual legislative responses that fulfill generally accepted roles for government. The government at times also invests through public health education programs and screening programs. It may also choose to relax regulatory barriers that in effect reduce the investment requirements of providers, although the tendency has been toward more regulation, which often requires more government investment and more matching efforts by providers and provider organizations. Government also may respond to crisis situations or special situations that arise and gain public support.

Supporting Research, Development, and Deployment

Health care is a service sector with few major players that have enough geographic coverage, and hence enough volume, to amortize the costs of proprietary research programs. Possible exceptions are large insurers, hospital chains, and HMOs. The industry is dependent, therefore, on vendors such as the pharmaceutical industry and equipment suppliers to conduct applied research and product development; however, they, in turn, tend to focus on high-volume, patentable new technologies, often called blockbusters. This means there are gaps that government research programs must address:

  • Treatment methods.These are developed by private industry where patentable and by the government and universities. The U.S. government has maintained world-class research organizations in the NIH and the CDC. AHRQ, a newer player, emphasizes research into treatments that are already in use. Much of the actual research is conducted by universities and contractors, but with the research strategy in the hands of the federal agencies. The ARRA increased the level of effort on comparative effective research with the founding of the Federal Council for Comparative Effectiveness Research with a budget of more than a billion dollars. The ACA founded the Patient Centered Outcomes Research Institute and declared that supporting and disseminating comparative effectiveness research is one of its objectives.
  • Delivery system methods.Increasingly, the government has become involved in managerial innovations pertaining to the quality and cost of health care. Examples include the National Health Information Network, where the government is also facilitating deployment, and the work of the Institute of Medicine on medical errors and subsequent research to reduce error rates. This trend was recognized in the ACA through the formation of the Center for Medicare & Medicaid Innovation within the CMS.

Provider Quality and Availability

The issue of planning for the supply of health personnel has often been controversial. For example, there has been considerable political pulling and hauling about ensuring residency places for U.S. citizens who graduate from foreign medical schools. In many countries, the ministry of education decides how many professionals of what type will be trained, sometimes in collaboration with the ministry of health and sometimes without. In the United States, neither health care nor education is the responsibility of the central government, and thus the planning is highly decentralized. Individual schools and institutions, influenced by federal, state, and local budgets and local staffing needs, decide how many persons to admit and graduate at each level. Professional associations control supply to some extent by controlling the number of residency and training programs that they accredit, but they must be ever mindful of the possibility of antitrust actions when they try to cut back on the supply. Various nonprofit associations (boards) controlled by the professions handle postgraduate training, testing, and certification; however, the federal government plays a major role by providing grants that support training in shortage areas, such as nursing and pharmacy, and offering loan forgiveness to graduates who agree to work in underserved areas.

The ACA increased the amount and flexibility of funding for graduate medical education (GME) positions in primary care and general surgery. Unused slots will be reallocated with priority for underserved areas. Training for primary care residents and nurse practitioners will be supported in outpatient settings. The ACA included provisions for scholarships, loans,

recruitment, grants to states to fund providers, program costs, and so on. The ACA also expanded nursing education at multiple levels. These initiatives are tied in with the ACA’s emphasis on medical homes, ACOs, and coordinated management of preventive care and chronic diseases, including mental illness.

Health and Safety Regulation

The FDA is involved in many regulatory programs aimed at protecting the health and safety of the public, including drug and medical device approval, drug advertising, clinical laboratory standards and inspections, drug biologics manufacturing safety, and a host of other programs. NIH policy governs the use and maintenance of laboratory animals. Federal policy also supports a number of voluntary regulatory efforts, such as the activities of the Joint Commission and various professional societies, by requiring certification as a precondition for payments from federal programs.

Support Malpractice (Tort Law) Experimentation

The ACA included a Sense of the Senate paragraph supporting experimentation by the states with various methods of resolving malpractice claims. However, no specific approach was endorsed in that legislation.

Bundled Payments for Services

Porter and Teisberg (2006) have suggested that the United States needs to move to a system in which the full cost of treating a disease entity is made fully transparent by bundling various necessary services into a single price. Although prospective reimbursement systems have accomplished some of this for insurers, including the federal government, they have not translated into transparency for the buying public. It is not clear whether the transparency approach outlined by Secretary Leavitt (2006b) would have captured both physician and hospital and other provider costs into a single figure unless the providers had been integrated into a single billing institution.

The Obama administration provided support for development of the bundling alternative through demonstration projects. These were further authorized through the ACA, which made clear the intent of expanding the number of medical problems bundled and the implementation of a payment system involving bundling.

Special Situations and Opportunities

The federal government intervenes in special situations, such as hurricanes, by picking up the state and local shares of program funding and by offering tax and investment incentives. It is also sensitive to some high-visibility public health concerns, such as preparing for potential pandemics by developing and stockpiling vaccines and treatment supplies. Where the federal government sees an opportunity, such as community funding of access for the uninsured, it can allow allocation of budgeted funds to encourage experimentation and evaluation.



In fiscal year 2004, Medicaid spending surpassed education as the largest item in state general funds budgets (SCI, 2006). The states have proven to be 50 distinct laboratories for developing health policy initiatives designed to increase access to care, especially for children and the uninsured. States continuously make trade-offs among programs and funding sources. Local governments, with encouragement from Washington, are also adding programs to ameliorate the problems of the uninsured, despite their limited and rather inflexible tax bases. Often they participate as partners with state government, Medicaid, employers, and insurers. A somewhat typical model is the 2005 three-share access program of Muskegon County, Michigan, for low-income uninsured workers (those making less than $11.50 per hour) who are not eligible for existing public programs. The employer pays about a third of the premium, and the worker and the community pay similar amounts. Local government funding comes from federal programs, and care must be delivered locally.

Table 5-3 provides a list of past, current, and proposed state and local government policy initiatives. Again, this is not intended to be exhaustive, as many of the federal government options in the earlier table also can be and are being implemented at these levels.

Access to Care: Administered System Alternatives

Universal Coverage Using Tax Revenues

State governments can attempt to provide universal coverage. States are unlikely to go much further than to reallocate existing federal and state health care funds without further taxation because they have greater financial constraints than the federal government. They cannot print money.

Table 5-3 Illustrations of State and Local Government Health Policy Options

Access to Care

  • Administered system
  • Universal coverage using general revenues
  • Expanded/reduced eligibility and benefits
  • Mandated coverages and services
  • Captive providers (e.g., health department clinics)
  • Increase funding to enable full enrollment of eligible populations
  • Consumer-driven competition
  • Individual mandate for health insurance
  • Modify medical practice constraints
  • Support cooperative buying arrangements for smaller businesses
  • Oligopolistic competition
  • Mandate employer participation/play-or-pay
  • Impose special taxes on providers and insurers to subsidize low-income uninsured
  • Increase primary care provider supply
  • Support pooled insurance risks
  • Make reinsurance more widely available

Quality of Care

  • Administered system
  • Encourage “medical home,” especially for special needs enrollees
  • Use pay-for-performance approach in state purchased plans
  • Mandate installation and use of health information technology
  • Consumer-driven competition
  • Support reporting of quality outcomes and quality survey data
  • Support interoperability and transferability of personal health records
  • Oligopolistic competition
  • Support regional consumer information reporting and databases
  • Support pay-for-performance in private as well as public sector
  • Support training of providers in evidence-based practices

Cost of Care

  • Administered system
  • Integrate Medicare and Medicaid services for dual eligibles
  • Negotiate program fees and discounts
  • Require disease management for special populations
  • Reduce/enhance primary care provider payments
  • Consumer-driven competition
  • Strengthen antitrust laws and regulations
  • Remove insurance barriers to medical tourism
  • Oligopolistic competition
  • Facilitate exchanges to enable access to more than one insurer’s plans
  • Modify medical practice laws and constraints, as necessary, to encourage licensing and credentialing of new providers
  • Use certificate-of-need procedures
  • Encourage managed care and disease management
  • Enforce antitrust laws and regulations

Other Interventions

  • Research and development (e.g., embryonic stem cell research)
  • Capital investment
  • Education of professionals
  • Increase primary care provider supply
  • Distribution of professionals and services
  • Public health functions and departments
  • Malpractice (tort law) reform

In Massachusetts, then-Governor Romney and the legislature agreed on a program intended to cover more than 95% of the population by requiring most citizens to carry health insurance or pay into a pool through the state income tax system. This approach also required employers to pay $295 per year per uncovered employee. Governor Romney used his line-item veto to try to strike this play-or-pay provision from the law, but the legislature overrode that veto.

Maine’s Dirigo health plan was intended to cover most of the state’s uninsured individuals by 2009. It was financed through savings from a series of related cost-cutting moves and provided sliding-scale subsidies to low-income families. At the end of 2013, it was superseded by a state exchange under the ACA.

Expanded/Reduced Eligibility and Benefits

Just as federal agencies can modify eligibility and benefits in their programs, state and local governments can do so in the programs that they fund. They also can apply for Medicaid waivers to reallocate resources in that program toward high-priority needs.

Mandated Coverages and Services

Hawaii has come closest to achieving universal coverage by requiring all employers except for those employing seasonal agricultural workers to provide a minimum level of group health coverage and to pay at least half the premium for all workers working 20 or more hours per week after 4 weeks of employment. Its laws also specify how to meet the needs of children, the disabled, and pregnant women. Other states have not been able to follow suit because the Hawaii plan required a congressional amendment to the ERISA law, and this has not been repeated. In March 2005, Tennessee ended coverage of some 320,000 adults enrolled in the TennCare program. Coverage for some 119,000 children continued. State and local governments can also determine what services are covered in the programs that they administer for their employees and client publics.

Captive Providers

A number of states and municipalities provide primary care services directly through their public health system. Many counties and municipalities also own their own local hospitals, many of which were built with federal government subsidies through the Hill-Burton legislation. Academic medical centers owned by state universities also have their own hospitals and faculty practice plans, often with some expectation of serving the state’s population as well as training health personnel. State mental hospitals and other institutions for the disabled are usually the states’ largest direct expenditures on health services after Medicaid.

State and local health departments and hospitals can be a source of free care for those without insurance. Often this is seen as a cost-reduction measure that keeps patients from getting sicker and presenting themselves in emergency rooms where care is more expensive. The Healthy San Francisco initiative, for instance, covered low-income individuals up to 500% of the FPL for a small fee and delivered care through health department clinics, health centers, and networked providers who provided a medical home. Individuals were still encouraged to maintain traditional health insurance where possible. The program did not provide for vision, dental, or any care provided outside the city. Many enrollees transitioned to Medi-Cal when it expanded under the ACA.

Increase Funding to Enable Full Enrollment of Eligible Populations

A number of existing programs are not fully funded by the states, and thus some eligible children and adults cannot receive the services intended for them. Governments at all levels could appropriate sufficient monies to cover all eligible individuals and their needs under existing programs.

Access to Care: Consumer-Driven Competition Alternatives

Individual Mandate for Health Insurance

Massachusetts led the way in this, and it has been followed up by the mandate in the ACA. It is still unclear what proportion of the population will choose to pay the tax penalty rather than purchase insurance.

Modify Medical Practice Constraints

Delivery of health care is tightly constrained in the United States by any number of laws and regulations governing medical practice that apply to individuals and institutions. State medical practice acts and reimbursement policies can have a profound impact on the supply of potential providers. There are many possible substitute workers who can perform specific tasks, or pieces of tasks, done by existing professionals: psychologists, psychiatrists, nurse practitioners, and physician assistants for primary care and emergency room physicians, nurse midwives for obstetricians, nurse anesthetists for anesthesiologists, dental hygienists for dentists, pharmacy technicians for pharmacists, and so forth. State governments can step in and expand the allowable roles of substituting professions, increasing the supply of services, and potentially reducing the costs of care.

Support Cooperative Buying Arrangements for Small Employers

A number of states have developed buying cooperatives for small businesses seeking to provide coverage for their employees. State or local governments may or may not choose to pay part of the premium costs for those participating in their buying pools.

Access to Care: Oligopolistic System Alternatives

Mandate Employer Participation/Play-or-Pay

Even before the ACA, states had been experimenting with mandates on employers, usually the large and medium-sized ones, to provide health insurance. Typically, employers that chose not to pay insurance premiums were required to pay a set amount per employee per month to a pool that would cover health insurance purchases for their employees. These payments were seldom sufficient to cover the full premium, and thus additional funding sources were usually needed. Efforts to impose state “play-or-pay” requirements on self-insured firms exempted under ERISA would be of questionable legality. The ACA specifically states that Hawaii’s Prepaid Health Care Act (PHCA), that state’s employer mandate, is not modified or limited or universally preempted by the ACA. Further experimentation by states is unlikely given the federal employer mandate and continuing ERISA issues.

Impose Special Taxes on Providers and Insurers to Subsidize Low-Income Uninsured

Former California Governor Schwarzenegger proposed a 4% payroll tax that would go into a state insurance fund. Doctors and hospitals would pay 2–4% of their revenues into that fund to subsidize insurance for low-income individuals and increase Medicaid payments to physicians (Fuhrmans, 2007a). Other states have applied variants of this approach.

Increase the Supply of Primary Care Providers

Many states have offices that are trying to expand primary health care services in low-income urban and rural areas. These often work in collaboration with the National Health Service Corps in setting up clinical services in those areas. States may also mandate coverage for alternative and complementary health services. Most states require inclusion of chiropractors as providers. In the State of Washington, health insurance programs must cover acupuncture (the self-insured are excluded).

State educational systems also play a major role in determining the supply of medical providers. When there is a shortage of professionals, state educational institutions are quick to expand their programs; however, it is harder to get them to cut back when there appears to be an oversupply.

Support Pooled Insurance Risks

Most of us are familiar with risk pools in auto insurance, where drivers with poor claims records are assigned to a pool and each insurance company operating in the state must take a proportionate share of those in the pool as an assigned risk at an assigned rate. The same can be done with high-risk patients, forcing the companies that want the lucrative business in a state to take a certain proportion of the chronically ill from specific categories in order to participate. That reduces the likelihood that those sicker patients will be excluded by the insurance-underwriting process. A number of states have pooled-risk programs, but the limitations on underwriting in the ACA may make them less relevant.

One frequently debated option is community rating, in which the whole community is a single pool and the insurer cannot profit by excluding sicker citizens or pricing them out of the market; however, the insurance industry has strongly resisted this concept as unfair to those who take care of their health. The ACA effectively limited the ability of insurers to underwrite, but it did allow limited premium differentials based on age.

States can use their powers to regulate insurance to encourage plans that pool health insurance risks. This can be encouraged in a number of ways, including:

  • Barring discrimination through underwriting against high-risk individuals under existing employer programs
  • Establishing special pools of high-risk enrollees, a portion of which must be accepted by the insurance companies that want to participate in the state’s markets at a special rate (usually with a subsidy from the state)
  • Cross-subsidizing the high-risk enrollees through a special tax on all health care premiums that is used to offset their higher premiums

Make Reinsurance More Widely Available

An alternative to or a supplement to risk pools is a reinsurance program. Under that program, the risk of catastrophic cases would be borne by a master policy with other insurers or by a state-financed entity. In New York, the state has offered a reinsurance program since 2001, thereby allowing catastrophic coverage for sole proprietors, small firms, and low-income workers at more reasonable rates. The ACA requires states to establish transitional reinsurance programs in connection with their exchanges in an effort to stabilize prices. If they do not, the U.S. Department of Health and Human Services will step in and do it for them.

Quality of Care: Administered System Alternatives

Encourage “Medical Homes” for Special Needs Enrollees

The American Academy of Pediatrics (2007) has advocated that categorical plans and Medicaid plans require that each covered child with special needs have a medical home; that is, a designated provider who would provide continuity of care, know the family and child’s situation, work with the family, coordinate community-based services, and follow up on the case in a timely manner. Many states are working to expand this concept beyond children, and many provisions of the ACA are meant to promote medical homes.

Use the Pay-for-Performance Approach in State-Purchased Plans

Each state and local government is a major regional purchaser of health care, including Medicaid and coverage for its employees and retirees and their families; therefore, these governments can insist that pay-for-performance systems be included in their purchase specifications and care contracts.

Quality of Care: Consumer-Driven Competition Alternatives

Mandate Installation and Use of Health Information Technology

State and local governments can likewise use their buying power to require the expansion and use of health information technology with their clients, including computerized physician electronic order entry and electronic medical records. They can also support economically the development of interoperable community health information networks.

Support Reporting of Quality Outcomes and Quality Survey Data

State and local governments can demand quality transparency for their employee and dependents programs and through funding of surveys and database systems for public use.

Support Interoperability and Transferability of Personal Health Records

State and local governments can encourage the development of local quality reporting systems by supporting requirements for interoperability and transferability of personal health records. The Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) Act has supported this at the federal level with its meaningful use requirements. However, states and local communities will have to work hard to overcome the propensity of institutions to avoid sharing data. One option would be to legislate that patient records are the property of the patient and that they must be made available digitally in a transferable form at low cost.

Quality of Care: Oligopolistic Competition Alternatives

Support Regional Consumer Information Reporting and Databases

Many states already have their own quality-reporting requirements for hospitals, similar to the Medicare requirements. However, states must make sure that their regulations affecting insurance and professional licensure and credentialing motivate and facilitate release and reporting of quality and cost information.

Support Pay-for-Performance in the Private as Well as Public Sector

Federal and state programs can publicize the effects of pay-for-performance plans in public pronouncements and encourage the release of the information to local networks by including such requirements when they contract for coverage of state employees and their dependents, as well as Medicaid contracts. Such a system, once in place, can be a conduit for information to all parties involved.

Support Training of Providers in Evidence-Based Practices

State institutions provide much of the training of providers through universities and continuing education systems. In overseeing and funding such programs, states can have considerable impact on the pace of adoption of evidence-based practices through continuing education courses and academic detailing.

Cost of Care: Administered System Alternatives

Integrate Medicare and Medicaid Services for Dual Eligibles

Individuals with disabilities are often eligible for Medicare and Medicaid and are among the higher cost users of health care. Many have behavioral health issues as well as physical problems. The ACA permits states to undertake an integrated program of care for these individuals after submitting a proposal for coverage to CMS. Many states have already submitted proposals to do so mostly because it is a first step toward capitation and limitation of risk for the state.

Negotiate Program Fees and Discounts

State and local governments can ask for bids from various providers and then select a small number who offer the lowest prices, or more often, the deepest discounts off published prices. Other requirements in the bidding process may also determine the availability of suppliers, such as 24/7 services, access to hospital beds, financial strength, number of years in business, and special certification or licensure requirements.

State and local governments also can enlist suppliers and especially regulated insurers into any number of possible cost-sharing or premium-supplementing arrangements. For example, the governor of Pennsylvania negotiated a deal in 2005 with the state’s four nonprofit Blue Cross insurers to contribute 1.6% of their premium revenue over 6 years plus 1% of their Medicare and Medicaid premiums (close to $1 billion dollars) from retained earnings to a state fund that would pay for coverage for low-income and uninsured individuals.

Require Disease Management for Special Populations

State plans have adopted a wide variety of strategies for inducing their enrollees to join HMOs and accept disease management alternatives. They have mandated these approaches in some cases. In others, they have offered a number of inducements for those who elect to accept that type of coverage.

Reduce/Enhance Provider Payments

For a number of years, just about every state has been reducing or freezing payments to providers under their Medicaid programs. Despite inflation controls, a growing caseload and improved access have increased the costs to the states by a rate of almost 9% annually. A significant proportion of the community-based provider population does not take Medicaid patients. States often adjust payments upward where there is a shortage of providers. An example is increasing the compensation of obstetricians because ensuring access to prenatal care providers is likely to offset major preventable costs later.

Cost of Care: Consumer-Driven Competition Alternatives

Strengthen Antitrust Laws and Regulations

States can legislate against specific anticompetitive practices. For example, Pennsylvania law duplicates and supplements a number of the federal anti-kickback and Stark amendment provisions. One section prohibits hospitals from renting clinic or office space to physicians below market. Others require disclosure to patients that their doctor has an economic interest in the facility to which they are being referred and that they are informed of their rights to choose an alternative facility.

Many HMOs require their providers to be board certified. This is a marketing decision that adds another constraint to the local supply of providers. Professional organizations must also approve residency programs in their specialties, thereby exerting some control nationally over the quantity and quality of services available. Large HMO organizations may become dominant in a region and limit the options for other would-be providers.

To offset some of these possible anticompetitive effects, states have countered with antitrust actions and with any willing provider legislation. Such legislation often addresses two issues, namely (1) restrictions on the panel of providers that a patient can access within a profession and (2) restrictions across professions as to who can be compensated for a service. Under such a law, for example, if a person has acute low-back pain, the insurer cannot limit the patient to seeing a small number of pain experts and clinics, and it cannot limit payment to primary care physicians and orthopedic specialists. It may also be required to include coverage for chiropractors and acupuncturists. Some argue that such laws hinder institutional cost-control efforts.

Remove Insurance Barriers to Medical Tourism

The primary barrier to medical tourism (individuals leaving the country to seek nonemergency health care at much lower costs plus tourism inducements) is the fact that it has not been covered by many health insurance contracts. Mattoo and Rathindran (2006) suggested that failure to do so is due to the oligopoly nature of the private health insurance industry. These companies operate under the regulatory umbrella of state insurance commissioners. They argue that patients can and do move, making health care an item of international trade, and that quality need not be a problem when certification is available through the Joint Commission International and the U.S. Medical Licensing Examination. They point out that 25% of U.S. physicians, including 20% of medical school faculty, and 14% of U.S. nurses trained abroad and that modern, well-equipped facilities are available.

They and Altman et al. (2006) provided data showing savings of 40–65% and more, even after travel and lodging costs, for procedures such as hip and knee replacements, cardiac and gallbladder surgery, hysterectomy, and rhinoplasty. Foreign providers are increasingly represented by sales organizations in the United States that are negotiating contracts directly with self-insured employers to add foreign doctors and hospitals to their provider networks. More recently, intermediaries have sprung up to support medical tourism within the United States, brokering the capacity of underutilized facilities.

Cost of Care: Oligopolistic System Alternatives

Facilitate the Exchange System to Enable Access to More Than One Insurer’s Plans

One innovation of the Massachusetts legislation to achieve near-universal coverage is the “Connector.” There has been some confusion because there are two components under that label. One is the Connector Authority, which negotiates with insurers for basic policies for the uninsured and sets the level of subsidy that the state will contribute for those between the Medicaid upper limit and 300% of FPL. The other is the digital insurance exchange called the “Connector,” which allows individuals to compare prices and coverages of all the participating insurers to determine which plan best meets their individual needs. These individuals include the working poor and those with higher incomes whose employers do not offer insurance. This enables them to meet the individual mandate for health insurance required under law in Massachusetts. This innovation became the template for the exchanges in the ACA legislation.

Modify Medical Practice Laws and Constraints, as Necessary, to Encourage Licensing and Credentialing of New Providers

Most professionals are licensed by state boards, whereas most specialists are certified by national professional boards. All of these represent an opportunity for restricting entry. The FTC has been aware of this issue and has moved decisively against the professions enforcing rules against advertising by their members. Any attempt to introduce a new type of provider that will perform a limited range of services at lower cost has usually been resisted by the entrenched professions. In general, legislatures have had to intervene, citing the needs of underserved areas or populations. Examples include nurse practitioners, physician assistants, and surgicenters.

Use Certificate-of-Need Procedures

Certificate-of-need legislation requires that providers obtain state approval of additional major capital investments in items such as imaging equipment and additional bed capacity if they are to receive reimbursement. It is an attempt to mediate arms races among provider institutions; however, it is typically a highly political process that has often lacked effectiveness, and it is opposed by those who argue that it stifles competition by limiting entry into the field and can be used to stop successful competitors from expanding to meet demand.

Encourage Managed Care and Disease Management

Texas has implemented managed care programs for its Medicaid population targeting a number of chronic diseases. It also had implemented a preferred drug list program for Medicaid requiring a supplemental rebate or special proposal for negotiation (Texas Health and Human Services Commission, 2007). A number of states have continued to follow this trend.

Enforce Antitrust Laws and Regulations

States have their own antitrust laws and regulations that can be applied to mergers of organizations such as hospitals. States can also outlaw anti-competitive practices, which include colluding to set prices for services and attempts by licensing boards and professional societies to limit new entrants.

State antitrust laws can also be used to overcome too much concentration in specific markets, although many major health care markets are clearly multistate, especially those involving complex or specialized referrals.

Other Interventions

Research and Development

Health care research and development have usually been activities of the federal government; however, when the policies of the George W. Bush administration restricted embryonic stem cell research, California acted to set up its own funding.

Capital Investment

Although most states do not fund health care facility construction and renovation directly, many have authority to issue special-purpose bonds on behalf of the state’s nonprofit health care institutions. The objective of these agencies is to reduce the funding costs for each borrower by going to the market in larger amounts with a broader risk pool. In most cases, institutions have borrowed at lower rates when the states backed the securities.

Education of Professionals

State-owned technical schools, colleges, and universities are major suppliers of health care personnel. They are often sensitive to the personnel needs perceived by legislatures and local institutions. States frequently have offices and programs that recruit personnel and support services in rural areas. Area Health Education Centers (AHECs) are an example of an extensive support system for dispersed personnel. They provide both training and specialized services to areas of need.

Public Health Functions and Departments

States also administer the traditional public health system in conjunction with local government units. Sometimes these offer primary care to the indigent. Virtually all jurisdictions provide the basic public health services of maternal and child health clinics, infectious disease control, health education, sanitary inspections, and environmental health and safety inspections. Ten essential public health services are frequently cited (Table 5-4).

Malpractice (Tort Law) Reform

There is a high level of dissatisfaction with the costs of malpractice litigation and resulting premiums for malpractice insurance and with the costs of defensive medicine. A number of states have intervened to set health care apart from their usual tort law procedures and remedies. Various remedies have been proposed and many experimented with by states.

Table 5-4 Essential Public Health Services

  1. Monitor health status to identify community problems.
  2. Diagnose and investigate health problems and health hazards in the community. 3. Inform, educate, and empower people about health problems.
  3. Mobilize community partnerships to identify and solve community problems.
  4. Develop plans and policies that support individual and community health efforts.
  5. Enforce laws and regulations that protect health and ensure safety.
  6. Link people to needed personal health services and ensure provision of care.
  7. Ensure a competent public and personal health care workforce.
  8. Evaluate the effectiveness, accessibility, and quality of personal and population-based health care.
  9. Research for new insights and innovative solutions to health problems.

Source: Reproduced from: Centers for Disease Control and Prevention (2013). National Public Health Performance Standards. Retrieved on March 29, 2014 from

Tort law reform usually refers to legislation limiting (capping) the size of malpractice awards caused by negligence, especially the components awarded for pain and suffering and as penalties for gross negligence, and/or limiting the contingent fees paid to lawyers who win such cases. Because the cost of malpractice suits and insurance is much higher in the United States than any other country and legal fees and court costs consume close to half of the awards, a number of alternatives have been proposed, including the following:

  • No-fault malpractice insurance similar to that used in some states for auto insurance
  • Mandatory arbitration or mediation
  • Institutional (enterprise) liability on a no-fault basis

All of these bypass the system of jury trials currently used to prove or disprove negligence and assume that juries and plaintiffs’ lawyers are responsible for the size of the awards. Proponents of enterprise liability believe that after an organization sees negligence cases as costing it directly, it will act to reduce such errors in ways that the professions have so far been unwilling or unable to adopt.

5.3 Conclusion

Previous section

Next section


The U.S. market for health care is very much influenced by governments in their roles as payers, insurers, employers, regulators, and providers of last resort. Much of the public debate is over the possibilities of more reliance on the marketplace. Whatever the ideology adopted, governments must deal with the following concerns:

  • Information asymmetry coupled with product complexity
  • The conflicting roles of providers as agents for both patients and others
  • The tendency of market systems to maximize consumption

Thus we see governments adopting a confusing and seemingly inconsistent array of measures designed to deal with these concerns. For example, resources go out to enhance access to services, expanding the supply of providers and technology, at the same time that other programs seek to constrain consumption. No wonder professionals caught up in this maelstrom sometimes feel discouraged. Still, most professionals persevere and reap the intellectual and personal rewards of their craft. They continue to balance the interests of their patients and their organizations successfully.

All of this reflects the Chinese curse: “May you live in interesting times.”

Case 5   Key Features of the Affordable Care Act, by Year (Abridged from

The following time line describes the key features of the ACA and the year of implementation as provided by the website (, 2013).


New Consumer Protections

  • Putting information for consumers online.The law provides for sites where consumers can compare health insurance coverage options and pick the coverage that works for them.
  • Prohibiting denying coverage of children based on preexisting conditions.New rules to prevent insurance companies from denying coverage to children under the age of 19 due to a preexisting condition.
  • Prohibiting insurance companies from rescinding coverage.In the past, insurance companies could search for an error, or other technical mistake, on a customer’s application and use this error to deny payment for services when he or she got sick. The health care law makes this illegal.
  • Eliminating lifetime limits on insurance coverage.Insurance companies are prohibited from imposing lifetime dollar limits on essential benefits, like hospital stays.
  • Regulating annual limits on insurance coverage.Under the law, insurance companies’ use of annual dollar limits on the amount of insurance coverage a patient may receive will be restricted for new plans in the individual market and all group plans. In 2014, the use of annual dollar limits on essential benefits like hospital stays will be banned for new plans in the individual market and all group plans.
  • Appealing insurance company decisions.The law provides consumers with a way to appeal coverage determinations or claims to their insurance company and establishes an external review process.
  • Establishing consumer assistance programs in the states.Under the law, states that apply receive federal grants to help set up or expand independent offices to help consumers navigate the private health insurance system.

Improving Quality and Lowering Costs

  • Providing small business health insurance tax credits.Up to 4 million small businesses are eligible for tax credits to help them provide insurance benefits to their workers. The first phase of this provision provides a credit worth up to 35% of the employer’s contribution to the employees’ health insurance. Small non-profit organizations may receive up to a 25% credit.
  • Offering relief for 4 million seniors who hit the Medicare prescription drug “donut hole.”An estimated 4 million seniors will reach the gap in Medicare prescription drug coverage known as the “donut hole” this year. Each eligible senior will receive a one-time, tax-free $250 rebate check.
  • Providing free preventive care.All new plans must cover certain preventive services, such as mammograms and colonoscopies, without charging a deductible, copay, or coinsurance.
  • Preventing disease and illness.A new $15 billion Prevention and Public Health Fund will invest in proven prevention and public health programs that can help keep Americans healthy—from smoking cessation to combating obesity.
  • Cracking down on health care fraud.The new law invests new resources and requires new screening procedures for health care providers to boost these efforts and reduce fraud and waste in Medicare, Medicaid, and Children’s Health Insurance Program (CHIP).

Increasing Access to Affordable Care

  • Providing access to insurance for uninsured Americans with preexisting conditions.The Pre-Existing Condition Insurance Plan provides new coverage options to individuals who have been uninsured for at least 6 months because of a preexisting condition. States have the option of running this program in their state. If a state chooses not to do so, a plan will be established by the Department of Health and Human Services in that state.
  • Extending coverage for young adults.Young adults will be allowed to stay on their parents’ plan until they turn 26.
  • Expanding coverage for early retirees.To preserve employer coverage for early retirees until more affordable coverage is available through the new exchanges by 2014, the new law creates a $5 billion program to provide needed financial help for employment-based plans to continue to provide valuable coverage to people who retire between the ages of 55 and 65, as well as their spouses and dependents.
  • Rebuilding the primary care workforce.There are new incentives in the law to expand the number of primary care doctors, nurses, and physician assistants. These include funding for scholarships and loan repayments for primary care doctors and nurses working in underserved areas. Doctors and nurses receiving payments made under any state loan repayment or loan forgiveness program intended to increase the availability of health care services in underserved or health professional shortage areas will not have to pay taxes on those payments.
  • Holding insurance companies accountable for unreasonable rate hikes.The law allows states that have, or plan to implement, measures that require insurance companies to justify their premium increases will be eligible for $250 million in new grants. Insurance companies with excessive or unjustified premium exchanges may not be able to participate in the new health insurance exchanges in 2014.
  • Allowing states to cover more people on Medicaid.States will be able to receive federal matching funds for covering some additional low-income individuals and families under Medicaid for whom federal funds were not previously available. This will make it easier for states that choose to do so to cover more of their residents.
  • Increasing payments for rural health care providers.The law provides increased payment to rural health care providers to help them continue to serve their communities.
  • Strengthening community health centers.The law includes new funding to support the construction of and expand services at community health centers.


Improving Quality and Lowering Costs

  • Offering prescription drug discounts.Seniors who reach the coverage gap will receive a 50% discount when buying Medicare Part D covered brand-name prescription drugs. Over the next 10 years, seniors will receive additional savings on brand-name and generic drugs until the coverage gap is closed in 2020.
  • Providing free preventive care for seniors.The law provides certain free preventive services, such as annual wellness visits and personalized prevention plans, for seniors on Medicare.
  • Improving health care quality and efficiency.The law establishes a new Center for Medicare & Medicaid Innovation that will begin testing new ways of delivering care to patients. Additionally, by January 1, 2011, the Department of Health and Human Services (HHS) will submit a national strategy for quality improvement in health care, including by these programs.
  • Improving care for seniors after they leave the hospital.The Community Care Transitions Program will help high-risk Medicare beneficiaries who are hospitalized avoid unnecessary readmissions by coordinating care and connecting patients to services in their communities.
  • Introducing new innovations to bring down costs.The Independent Payment Advisory Board will begin operations to develop and submit proposals to Congress and the president aimed at extending the life of the Medicare Trust Fund. The board is expected to focus on ways to target waste in the system and recommend ways to reduce costs, improve health outcomes for patients, and expand access to high-quality care.

Increasing Access to Affordable Care

  • Increasing access to services at home and in the community.The Community First Choice Option allows states to offer home and community-based services to disabled individuals through Medicaid rather than institutional care in nursing homes.

Holding Insurance Companies Accountable

  • Bringing down health care premiums.The law generally requires that at least 85% of all premium dollars collected by insurance companies for large employer plans are spent on health care services and health care quality improvement. For plans sold to individuals and small employers, at least 80% of the premium must be spent on benefits and quality improvement. If insurance companies do not meet these goals, because their administrative costs or profits are too high, they must provide rebates to consumers.
  • Addressing overpayments to big insurance companies and strengthening Medicare Advantage.Today, Medicare pays Medicare Advantage insurance companies over $1,000 more per person on average than is spent per person in traditional Medicare. This results in increased premiums for all Medicare beneficiaries, including the 77% of beneficiaries who are not currently enrolled in a Medicare Advantage plan. The law levels the playing field by gradually eliminating this discrepancy. People enrolled in a Medicare Advantage plan will still receive all guaranteed Medicare benefits, and the law provides bonus payments to Medicare Advantage plans that provide high-quality care.


Improving Quality and Lowering Costs

  • Linking payment to quality outcomes.The law establishes a hospital value-based purchasing (VBP) program in traditional Medicare. This program offers financial incentives to hospitals to improve the quality of care. Hospital performance is required to be publicly reported, beginning with measures relating to heart attacks, heart failure, pneumonia, surgical care, health care–associated infections, and patients’ perception of care.
  • Encouraging integrated health systems.The new law provides incentives for physicians to join together to form ACOs. These groups allow doctors to better coordinate patient care and improve the quality, help prevent disease and illness, and reduce unnecessary hospital admissions. If ACOs provide high-quality care and reduce costs to the health care system, they can keep some of the money that they have helped save.
  • Reducing paperwork and administrative costs.The new law will institute a series of changes to standardize billing and requires health plans to begin adopting and implementing rules for the secure, confidential, electronic exchange of health information.
  • Understanding and fighting health disparities.To help understand and reduce persistent health disparities, the law requires any ongoing or new federal health program to collect and report racial, ethnic, and language data.

Increasing Access to Affordable Care

  • Providing new, voluntary options for long-term care insurance.The law creates a voluntary long-term care insurance program—called CLASS—to provide cash benefits to adults who become disabled. [Note: On October 14, 2011, Secretary Sebelius transmitted a report and letter to Congress stating that the department does not see a viable path forward for CLASS implementation at this time.]


Improving Quality and Lowering Costs

  • Improving preventive health coverage.To expand the number of Americans receiving preventive care, the law provides new funding to state Medicaid programs that choose to cover preventive services for patients at little or no cost.
  • Expanding authority to bundle payments.The law establishes a national pilot program to encourage hospitals, doctors, and other providers to work together to improve the coordination and quality of patient care. Under payment “bundling,” hospitals, doctors, and providers are paid a flat rate for an episode of care rather than the current fragmented system where each service or test or bundles of items or services are billed separately to Medicare.

Increasing Access to Affordable Care

  • Increasing Medicaid payments for primary care doctors.The act requires states to pay primary care physicians no less than 100% of Medicare payment rates in 2013 and 2014 for primary care services. The increase is fully funded by the federal government.
  • Open enrollment in the health insurance marketplace begins.Individuals and small businesses can buy affordable and qualified health benefit plans in this new transparent and competitive insurance marketplace.


New Consumer Protections

  • Prohibiting discrimination due to preexisting conditions or gender.The law prohibit(s) insurance companies from refusing to sell coverage or renew policies because of an individual’s preexisting conditions. Also, in the individual and small group market, the law eliminates the ability of insurance companies to charge higher rates due to gender or health status.
  • Eliminating annual limits on insurance coverage.The law prohibits new plans and existing group plans from imposing annual dollar limits on the amount of coverage an individual may receive.
  • Ensuring coverage for individuals participating in clinical trials.Insurers will be prohibited from dropping or limiting coverage because an individual chooses to participate in a clinical trial. Applies to all clinical trials that treat cancer or other life-threatening diseases.

Improving Quality and Lowering Costs

  • Making care more affordable.Tax credits will become available for people with income between 100% and 400% of the poverty line who are not eligible for other affordable coverage. (In 2010, 400% of the poverty line comes out to about $43,000 for an individual or $88,000 for a family of four.) The tax credit is advanceable. It is also refundable. Individuals may also qualify for reduced cost-sharing (copayments, coinsurance, and deductibles).
  • Establishing the health insurance marketplace.If your employer does not offer insurance, you will be able to buy it directly in the health insurance marketplace. Individuals and small businesses can buy affordable and qualified health benefit plans in this new transparent and competitive insurance marketplace. The marketplace will offer you a choice of health plans that meet certain benefits and cost standards.
  • Increasing the small business tax credit.In this phase, the credit is up to 50% of the employer’s contribution to provide health insurance for employees. There is also up to a 35% credit for small nonprofit organizations.

Increasing Access to Affordable Care

  • Increasing access to Medicaid.Americans who earn less than 133% of the poverty level (approximately $14,000 for an individual and $29,000 for a family of four) will be eligible to enroll in Medicaid. States will receive 100% federal funding for the first 3 years to support this expanded coverage, phasing to 90% federal funding in subsequent years.
  • Promoting individual responsibility.Under the law, most individuals who can afford it will be required to obtain basic health insurance coverage or pay a fee to help offset the costs of caring for uninsured Americans. If affordable coverage is not available to an individual, he or she will be eligible for an exemption.


Improving Quality and Lowering Costs

  • Paying physicians based on value not volume.Physicians will see their payments modified so that those who provide higher value care will receive higher payments than those who provide lower quality care.

Source: Modified from: Key Features of the Affordable Care Act by Year. U.S. Department of Health & Human Services.

Discussion Questions

  1. The material presented in this case was abridged from a document provided by the Obama administration on the HealthCare.govwebsite. Does it fairly represent the key issues in the law?
  2. What do you think was behind the phasing in of the various provisions of the law? Would you have phased them in differently?
  3. How do these provisions represent the three visions of how health policy should work?
  4. How has the implementation of this time line changed over time:
  5. After the Supreme Court ruled on the constitutionality of various provisions of the ACA in 2013,
  6. As the Administration experienced problems with the computer systems it had put in place, and
  7. As various groups requested temporary or permanent relief from the law’s implementation requirements?